iCardioOncology

2022年欧洲心脏病学会（ESC 2022）年会于8月26日在巴塞罗那拉开帷幕。期间，《2022 ESC肿瘤心脏病指南》重磅发布。此为ESC发布的首部肿瘤心脏病学指南，包含了272条新推荐，基于近年来越来越多的询证医学证据，相较于《2016 ESC癌症治疗与心血管毒性立场声明》，本指南中推荐更加个体化、临床可操作性更强。

编译：天津医科大学第二医院心脏科 代新亚   刘彤 曹云山

所有5大类肺高血压（PH）均可见于癌症患者。一些抗癌药物可以引起第一大类肺高血压（动脉性肺动脉高压（PAH）），这些药物包括卡菲佐米、博苏替尼、达沙替尼、波那   替尼、干扰素α以及烷化剂（如丝裂霉素C和环磷酰胺，二者主要引起肺小静脉闭塞症（PVOD））。左心疾病相关肺高血压（第二大类）与导致心衰的药物（如蒽环类）有关。肺部疾病相关肺高血压（第三大类）与导致肺纤维化的药物和治疗（如博莱霉素，胸部放疗）有关。癌症患者最常合并的肺血管疾病是静脉血栓栓塞，可引起慢性血栓栓塞性PH（第4大类）。值得注意的是，中心静脉置管是癌症管理过程中引起慢性血栓栓塞性PH的重要原因。其它肺动脉阻塞性因素导致的第4大类PH包括血管肉瘤和其他恶性肿瘤（如肾癌、子宫癌、睾丸生殖细胞肿瘤）。第五类为未明多因素机制所致肺动脉高压，即存在多种导致肺血管受累的复杂因素。     多因素/未知因素PH（第5大类）包括一些可能合并多种复杂多样的肺血管病变的疾病。肿瘤性PH包括肺肿瘤性微栓塞和肺肿瘤血栓性微血管病。慢性骨髓增殖性疾病患者存在多种引起PH的病因。在慢性髓性白血病（CML）患者中，脾脏肿大和贫血可引起多动综合征。真性红细胞增多症和原发性血小板增多症患者发生VTE及慢性血栓栓塞性PH的风险增加。此外，肝静脉血栓形成可导致布加综合征，进而引起门脉性PH。肺髓外造血合并特发性或继发性骨髓纤维化也可引起呼吸困难及PH。   

PH的临床症状缺乏特异性，如气短和疲劳。在疾病晚期，可能出现右心衰竭症状。心电图可检测出右心室肥厚，但正常心电图并不能排除PH。在癌症治疗期间，对于有PH症状和/或体征的患者，超声心动图是评估PH的首选检查。当三尖瓣反流峰值速度（peak TRV）≤2.8m/s（等于估测肺动脉收缩压[sPAP]≤35mmHg），且无其他PH征象时，PH的可能性低。在无三尖瓣返流的情况下，其它超声心动图征象可能增加PH诊断可能性（如右心室/左心室基底部直径比＞1、右心室流出道加速时间＜105ms，下腔静脉直径＞21mm且吸气塌陷率降低）。对于使用可引起PH的抗癌药物的患者，应考进行基线经胸超声心动图（TTE）检查；但是，右心导管检查是确诊PH诊断以及制定PAH治疗决策的必要措施。在DASISION（达沙替尼和伊马替尼对未接受治疗的CML患者作用的对比研究）试验中，达沙替尼组有5%的患者被诊断为PH，而伊马替尼组仅有0.4%。对于出现PH的患者，应停用达沙替尼治疗，并给予其它酪氨酸酶抑制剂。   

肿瘤合并PH患者的整体管理策略应基于2022年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲呼吸学会（ERS）肺高血压诊断和治疗指南。将患者转诊至PH中心与肿瘤医生团队合作进行多学科管理。对于使用可以引起肺动脉高压的药物治疗的CML患者，若出现新发PH的可能性较大（即peak TRV＞3.4m/s，sPAP≥50mmHg），在右心导管检查确诊或排除PH之前，暂停该药物治疗。对于使用达沙替尼治疗的CML患者，若出现PAH相关症状或无症状性峰值TRV＞3.4m/s，建议将药物更换为其它BCR-ABL TKI。对于CML合并新发无症状性峰值TRV 2.9-3.4m/s之间，应考虑减少达沙替尼剂量，并每4周进行TTE检查密切监测。若监测过程中峰值TRV保持正常或仅轻度升高，达沙替尼可以继续使用，并减少TTE监测次数至每3个月一次。如果峰值TRV持续升高，则需行右心导管检查，并停止达沙替尼治疗，如PAH确诊，可给予PAH靶向药物治疗。  

表1 抗癌治疗期间肺高血压管理推荐

注：BCL-ABL，断裂点丛集区-Abelson癌基因位点；peak TRV，三尖瓣反流峰值速度；PAH， 动脉性肺动脉高压。

编译自：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS)   .   Eur Heart J. 2022 Aug 26:ehac244. doi: 10.1093/eurheartj/ehac244. Online ahead of print.  

肿瘤患者抗癌治疗期间的急性及亚急性心血管毒性事件的诊断与处理 —第 6.9 节

图文设计：三度医学 CtrlZ

排版编辑：三度医学 May

版权声明

本文仅代表作者本人观点，与“三度医学”立场无关。欢迎个人转发分享，其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有内容，须联系本站(service＠icardiooncology.com)获得授权，且在醒目处注明“转自三度医学-iCardioOncology”。