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前言

流行病学调查显示，65岁以上年龄段人群中，主动脉瓣狭窄（AS）的患病率高达3%-7%，是中老年的常见病。

经导管主动脉瓣置入术（TAVI）是一种微创介入导管技术，通过将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣位置而恢复瓣膜功能。TAVI目前已成为治疗严重且不具备外科手术干预的主动脉瓣疾病患者的有效替代方法，具有手术成功率较高，创伤小，术后恢复快等优点。然而，并不是所有患者都能从TAVI中获益。

本研究考察了sST2是否可作为重症AS患者TAVI后的预后标志物。

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方法

本研究前瞻性地纳入 74例接受TAVI的重度AS患者，并与无主动脉瓣病变的患者相匹配（n=74）。

AS患者均行超声心动图、心脏磁共振成像及实验室检查。

采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定sST2水平，Logistic和Cox回归分析其与程序性死亡的关系，并根据已建立的危险评分比较预后表现。

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结果

3.1. AS患者的基本特征

AS患者多为80岁以上，平均年龄为83±5.3岁，主动脉瓣面积（AVA）为0.65±0.15cm2，跨主动脉压差56±19.7mmHg，肾功能（eGFR）中度受损（表1）。

患者左心室肥厚明显，平均左心室质量指数84g/m2。有31%（23/72）患者的LVEF低于参考限值57%，12%（9/72）已严重受损（LVEF＜40%）。左心房（LA）明显增大，平均LA容积为122mL（参考平均体积94mL）。根据这些患者的既定风险评分，平均预测30天死亡率为5.1%（EuroSCORE II）至12.4%（logistic EuroSCORE）（表1）。

3.2. 比较AS患者与对照组的sST2水平

从LURIC研究中选择无急性心肌梗死或严重瓣膜疾病的患者（n=1704），按年龄与性别分别列出。可以发现，男性的sST2水平显著高于女性（p＜0.001），但与年龄无明显相关性（p=0.116）。

从LURIC研究中选出74例患者按性别和年龄与AS患者组进行匹配（表2）。

AS患者的sST2中位水平较对照组增加了一倍以上（p＜0.001）。由于对照组与AS患者年龄不完全匹配，对ANCOVA的年龄和肾功能进行了控制。sST2浓度在各组间的差异仍具有高度统计学意义（p＜0.001）。

在AS患者中，sST2与水平NT-proBNP水平（p＜0.001）、左右心房大小（LA volume，p＜0.001）呈显著正相关，与肾功能（eGFR，p＜0.001）呈负相关。校正性别、年龄和eGFR的线性回归分析中，sST2与NT-proBNP和心房大小仍显著相关。

3.3. sST2预测TAVI术后生存

TAVI术后1年全因死亡率为14%（10/72），2年全因死亡率为25%（18/72），1年主要不良心血管事件（MACE）发生率为26.4%（19/72）（表1）。

单因素Cox回归分析（平均随访2.6±1.3年）中，STS评分和RA面积显著预测全因死亡率，sST2预测了1年MACE发生率。将这些参数组合在多元Cox回归模型中，sST2和STS评分均显著预测死亡率。

对1年和2年死亡率进行ROC分析，并将sST2与NT-proBNP、TnT和CRP进行比较。sST2的1年和2年死亡率曲线下面积（AUC）分别为0.676和0.693，结果具有显著性差异。

目前用于评估TAVI患者预后的风险评分的有：logistic EuroSCORE、EuroScore Ⅱ、STS评分和德国AV评分。将sST2添加到该评分可改善风险预测。

计算与AUC相对应的Harrell's C，得到了相同的结果。

最后，使用STS风险评分和sST2值检验一个临床适用的生存预测模型。该模型在1年和2年的阴性预测值在低危患者中分别为96.1%和86.3%，而单独使用STS评分和sST2时的阴性预测值分别为70.0%和84.2%。

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小结

目前，美国心脏病学/美国心脏协会（ACC/AHA）提出外科手术禁忌或高危且预期寿命超过1年、有症状的钙化性重度主动脉瓣狭窄患者为TAVI的I类适应证；欧洲心脏病学会（ESC）则推荐外科中危及以上风险患者确定为主动脉瓣膜置换的I类适应证。国内虽然没有指南推荐，但在2015年发布了专家共识，以及2018年发布了TAVI超声心动图检查专家共识。与此同时，也面临着一个巨大的挑战，即无法准确识别那些不能从TAVI中获益的患者。

生物标记物具有方便、容易获得、快速检测等优势。本研究评估了几种在临床实践中常见定的生物标志物（如NT-proBNP、TnT、CRP、sST2）的预测能力。其中，sST2本身是一年生存率的一个重要预测指标。在STS风险评分中加入sST2似乎可以进一步提高其预测价值，使用包含这两个参数的组合模型，可以识别出真正的低风险患者，具有很高的预测价值。sST2在预测死亡率方面优于公认的、应用最广泛的生物标志物NT-proBNP。

综上所述，sST2作为单一生物标志物时，可强烈预测TAVI术后死亡率，是预测TAVI预后的最佳生物标志物之一。STS风险评分中加入sST2，可进一步提高识别TAVI患者风险分层的准确度。本研究也具有一些局限性，如本研究是单中心研究、样本量少、多因素分析过度拟合等。今后需要在大型、多中心研究中验证这一结果。

【参考文献】

[1] Schmid J, Stojakovic T, Zweiker D, Scharnagl H, Maderthaner RD, Scherr D, Maier R, Schmidt A, März W, Binder JS, Rainer PP. ST2 predicts survival in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Int J Cardiol. 2017 Oct 1;244:87-92. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.06.066. Epub 2017 Jun 19. PMID: 28651919.

[2] 林文宝,郑可儿,陈海宇,郑富臻,翁国星,陈新敬.经导管主动脉瓣植入术后新发传导阻滞的危险因素及预后分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2022,29(08):977-985.

内容整理：利德曼市场部

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