传统医学有它存在有必要性？重新定义学术医学的必要性

医学领域传统上专注于对个体患者的护理，重点是疾病治疗，而较少关注疾病威慑以及影响健康和福祉的社会经济和行为因素。多年来，这种模式为患者护理提供了良好的服务。然而，当今卫生和卫生保健面临的最紧迫问题——包括非传染性疾病（NCDs）、全球人口老龄化以及卫生公平的复杂系统性障碍——不容易通过个体患者方法解决。COVID-19等传染病的爆发也带来了类似的挑战，因为除了直接的临床护理外，有效的应对和防范都需要人群层面的管理。由于传统医疗系统继续支离破碎，与社区公共卫生基础设施缺乏牢固的关系，这种战略组合变得困难。

传统医学的实践植根于学术医学的床边模式，该模式负责当今的教育，研究和医疗保健方法。为了满足当前的卫生和卫生保健需求，医学将需要更多以社区和人口健康为导向并具有数字能力的卫生工作者;其工作整合了社会，行为，数据和其他科学;以及对社会负责的人。为了使传统医学现代化以适应今天的目的，将需要重新审视当前的学术医学方法。

目前，学术医学领域将临床和学术合作伙伴整合到学术健康科学中心（AHSCs）内，这些中心是科学研究，医学培训和直接患者护理的物理校园环境。AHSC拥有广泛的资源，能力和人力资本。对于他们所服务的人来说，它们是至关重要的资产，但历史上并没有将其覆盖范围扩展到直接的患者和参与者群体之外。通过这种方式，它们通常被视为象牙塔：学术中心缺乏与他们所居住的社区的大量接触。相比之下，一级预防往往是追求国家、州和地方公共卫生系统。公共卫生系统在社区工作，但通常资源不足，面临明显的人员短缺，并缺乏强大的数据基础设施。COVID-19、非传染性疾病和全球不平等的巨大负担无法在当前的医疗系统中得到解决。为了应对我们这个时代的挑战，传统医学必须改善与社区的沟通和参与，并加强与公共卫生的合作和整合。在过去十年中，对这种整合的呼声一直在增加。2010年，美国政府委托医学研究所（IOM，现称为国家医学科学院）研究政府如何通过初级保健和公共卫生的整合来改善人口健康。由此产生的报告，

2012年发表，强调社会、行为和环境因素对健康结果的影响。国际移民组织指出，在美国，卫生保健系统不平衡的供资结构将更多的财政资源用于治疗疾病，而不是用于预防，使该国没有足够的能力应对健康促进的挑战。国际移民组织在2013年定义的人口健康新概念呼吁将医疗保健，社区和公共卫生融合在一起，以改善人口的健康结果。自2010年国际移民组织研究委员会成立以来，美国《患者保护与平价医疗法案》的实施扩大了预防服务的可及性，为公共卫生提供了专项资金，并为美国社区卫生部门，初级保健和医院之间的合作创造了机会。该法案还授权实施负责任的护理组织，该组织寻求更好地调整对付款人和提供者的财务激励措施，目标是降低医疗保健成本，改善患者体验和改善结果（即三重目标）。.然而，尽管有这些令人鼓舞的发展，美国仍在努力协调公共卫生和卫生保健服务。

这种缺乏协调的情况在COVID-19大流行的早期就得到了鲜明的体现。在美国，州公共卫生部门被迫依赖资金不足、过时的监测和跟踪系统，这导致地方、州和国家COVID-19发病率报告延迟。检测中心、实验室和公共卫生部门之间的沟通困难加剧了这些问题。最终，这导致了早期干预和遏制的重大失败。最近的几份报告表明，地方、州和联邦等各级卫生保健的碎片化导致错失了改善患者护理、扩大疾病监测和病例报告、促进疫苗接种和改善与大流行相关的沟通的机会。 减少各自为政和改善公共卫生和保健服务的一体化的必要性并非任何一个国家所独有。与美国类似，多年来，国际上一直有人呼吁加强一体化。.在大流行期间，全世界都发现了整合方面的重大差距，这也是事实。合作、资源利用不善和碎片化阻碍了从欧洲到亚洲的流行病应对工作。在英格兰，对传染病控制系统的支持随着时间的推移而减弱。在大流行期间，这导致需要私人外包COVID-19检测和跟踪计划，这随后导致与当地卫生部门的沟通面临挑战，难以确保全面的社区接触者追踪，以及将检测结果与国家卫生服务记录联系起来的延迟。由于先前存在的劳动力短缺和卫生系统基础设施不足，许多国家面临的挑战更加严峻。世卫组织强调，需要利用大流行的巨大影响作为我们全球卫生系统变革的催化剂，以改善卫生投资，加强国际防范，并认识到健康问题社会决定因素的影响。事实上，我们必须从COVID-19大流行中吸取教训，推动我们多年来已知的必要的整合。

重新定义学术医学

由于今天的医学实践是建立在学术医学的基础上的，因此改变医学首先需要重新定义学术医学。在出现第一例COVID-19病例的近10年前，我和我的同事们呼吁改变传统的学术医学体系。2010年，我们在《柳叶刀》杂志上发表了一篇论文，提出了从长凳到床边到“长凳到床边再到人口”模型的演变，该模型将涵盖整个发现到护理连续体的整个过程。我们认为这是缩小传统医学差距并增加从研究到护理再到人口的整合的一种方法：首先，最大限度地减少科学发现与临床转化（从实验室到床边）之间的差距;其次，缩小临床最佳实践与社区传播和采用（床边到人群）之间的差距。在这种结构中，AHSC将作为系统集成商，为环境和人群提供有凝聚力的护理，并促进从基础研究到转化研究，从进展到直接护理交付，最后，走向全球和人口健康的途径。自从我们发表最初的手稿以来，已经过去了十年。考虑到人们日益认识到初级预防的重要性和非传染性疾病的影响，再加上COVID-19大流行的全球影响以及社会和卫生公平的贡献，我们最近发布了我们模型的更新版本。19我们修订后的“从床到床到从床到人口再到社会”的方法旨在反映将护理服务与公共卫生相结合的需求，以及数据科学的重要性、健康问题社会决定因素的实质性贡献以及健康和社会不平等的影响（图）。在一个从板凳到社会的体系中，学术医学将继续在发现科学、翻译和提供高质量护理方面处于领先地位，同时也将其使命扩展到解决社会决定因素、伦理和公平问题。在全球范围内，人们越来越认识到需要将社会和行为观点纳入我们的工作，促进社区伙伴关系，并在这些进步的基础上再接再厉，以造福于人口成果。社会问题与人口的福祉和健康交织在一起。学术医学必须努力推动社会变革，推进政策、社会凝聚力和信任。我们相信，学术医学的这种重塑将构成培养下一代卫生工作者的基础，为他们提供改善人口健康的知识和技术。

图发现到健康到人口再到社会的框架

2021年车强调几个新领域：将科学和实践与人口健康相结合;数据科学和数字技术;社区参与和公平，致力于社会责任和更大的利益;和未来劳动力的发展。

重点领域

将科学和实践与人口健康相结合

在一个板凳对社会的模式中，学术医学必须扩大其范围，超越跨学科科学，走向真正的融合科学和实践。虽然跨学科或团队科学强调研究合作，但融合科学寻求整合传统生命科学之外的各种学科和技术，包括物理，定量和社会科学的许多分支，以及包括行为经济学，法律，伦理学和工程学在内的独特学科。融合创造了寻求解决最棘手的健康和科学挑战的系统方法。在描述趋同革命时，夏普及其同事，请注意，融合科学对于在预防、早期诊断和创新治疗复杂慢性非传染性疾病方面取得突破是必要的，这些疾病对全球卫生保健系统造成的负担越来越大。COVID-19突显了为什么需要融合来解决我们这个时代的生存健康威胁。尽管大流行影响了全球的个人和家庭，但我们也观察到该疾病的暴露风险、易感性和后果存在差异。例如，拥挤的住房、较差的工作场所保护、对公共交通的依赖以及缺乏保险或保险不足都会导致疾病风险，并导致低收入或其他边缘化人群对疾病的脆弱性增加。同样，供应链壁垒、法律和监管影响以及知识产权考虑因素也会影响全球COVID-19检测、治疗和疫苗不平等。因此，仅仅专注于推进科学成就以抗击大流行的影响是不够的，我们还必须将社会、行为、经济、法律和政策方面的考虑纳入我们的研究和实践。我们之前曾写过关于需要从趋同的角度重新构想人口健康的文章，利用来自不同领域的利益相关者的集体参与，将科学研究，政策和实施实践结合起来，以改善医疗保健和健康结果。对于学术医学来说，拥抱融合科学和实践将需要新的战略和伙伴关系，尽管在如何最好地建立有效的融合科学计划方面几乎没有指导。美国国家医学科学院此前曾呼吁建立一个国家愿景制定机构，以建立意识并指导融合演变。学术医学的领导者还可以努力制定政策，以支持融合研究，并寻求与大学内部的利益相关者（例如，法学院，工程学院或政策学院）以及外部社区组织合作。AHSC必须在人口健康，数据科学以及行为和社会科学等领域发展自己的内部核心能力和专业知识。

数据科学和数字技术

在过去十年中，与健康有关的数据量大幅增加，包括在护理点收集的数据;在研究环境中;以及人们生活、工作和娱乐的领域。数据的兴起不仅体现在海量之大，还体现在收集数据的复杂性、多样性和速度上。在最近一篇关于在AHSC中将使命与数字健康战略保持一致的观点文章中，Cohen及其同事请注意，“广泛的数字健康调整”对于AHSC继续实现以任务为导向的目标，即最佳临床护理和患者体验以及高水平的研究，教育和培训是必要的。AHSC有很大的机会在采用数字健康方法方面处于领先地位，该方法使初级和三级护理，研究和公共卫生保持一致。通过汇总和分析，数据集成有望了解健康和疾病，并产生新的治疗方法和疗法，例如，推进药物和治疗发现。强调数据整合价值的一个关键例子 - 将医疗保健提供和研究联系起来 - 是英国Covid-19治疗（恢复）试验的随机评估，它试图在COVID-19住院患者中测试可能的治疗方案。RECOVERY利用国家卫生服务系统中的内置数据链接创建了一个简化的大型试验，能够以最小的负担招募大量患者。RECOVERY试验现已显示地塞米松和托珠单抗等潜在COVID-19治疗的益处，以及其他拟议治疗（包括阿奇霉素和羟氯喹）的益处不足。在此类大型试验的基础上，结合各种类型的公共和数字健康数据，将允许对患者环境如何影响护理提供和治疗进行更复杂，分层的理解。传统上，床旁数据没有与广泛的公共和社区卫生数据相关联，这些数据能够更好地捕捉物理和社会环境中的细微差别，以及健康的社会决定因素和种族、民族、年龄、性别、性别和教育等人口因素的交叉影响。因此，医学必须投资并接受数据和定量科学，并通过创建基础设施来捕获，标准化和协调医疗点数据与社区健康数据，从而参与数字健康技术创新。为了实现可持续整合，AHSC应致力于数据共享和健康信息交换，并收集社会经济数据，基因组信息和其他类型的广泛数据集。这些数据可以用来开发假设，生成证据，推动决策支持，并通过人工智能和机器学习为解决问题和自动化提供算法。

在考虑如何改进数据整合时，美国国务和地区流行病学家委员会提出了五项关键建议。首先，卫生系统迫切需要采用企业方法，利用共同的核心基础设施实现现代化，这将需要新的和持续的融资机会来支持其发展。其次，数据系统必须具有互操作性，并且能够轻松地跨设置进行通信。第三，必须保护患者的隐私和数据安全。第四，劳动力必须能够有效地使用数据基础设施。最后，医疗保健系统应寻求强大的公私合作伙伴关系，以利用私营部门在数据跟踪、分析和创新方面的长期经验。到目前为止，更新公共卫生数据和监测系统的努力基本上是不公平的，使一些社区蓬勃发展，而另一些社区则面临无法克服的挑战。整合工作在全球范围内面临着巨大的挑战。在欧盟，数字技能的差异使得如果在系统层面上实施数字健康的进步，只有某些人群（例如，那些更年轻和受教育程度更高的人）才能从这些变化中受益。因此，在重组和整合数据基础设施时，必须考虑到公平，以避免加深现有的差距。

社区参与和公平

长期以来，人们一直认为，医疗保健本身对健康结果的贡献很小，同时人们越来越认识到健康问题社会决定因素（如住房、收入和教育）的巨大影响。2008年，世卫组织宣布社会正义是生死攸关的问题。COVID-19表明，在疾病风险、暴露和结果方面，社会不平等可以与生物不平等相媲美。显然，如果我们希望开发合乎道德的公正治疗和干预措施，就必须从交叉公平的角度来看待COVID-19以及其他重大健康威胁。卫生不平等在很大程度上是可以预防的，必须通过采取相称、普遍的办法，解决卫生不公平现象的社会梯度，对所有健康问题的社会决定因素采取行动加以解决，为了解决长期存在的差距，医学在照顾和管理患者时必须考虑社会决定因素，解决健康和公平的上游决定因素，并认识到健康与社会之间相互关系的重要性。我们认为，除非有社会公平，否则就不可能有卫生公平。为了实现这些目标，AHSC必须与社区组织和部门合作，以解决社会问题，包括住房，创造就业机会，粮食安全，教育，职业发展等。此外，他们必须利用其作为锚定机构的角色——即作为当地的主要雇主和经济驱动力——通过投资于区域发展和公平来做好社会公益事业。威尔金斯和阿尔贝蒂请注意，尽管AHSC具有悠久的服务历史，但需要一种“企业范围的社区参与方法”，不仅要求将社区视为需要服务或护理的个人群体，还需要将其视为改善当地健康和医疗保健的真正合作伙伴和合作者。通过这种方式，AHSC可以努力推进解决方案和卫生政策，同时促进社会公平，凝聚力和信任。AHSC和其他护理提供组织寻求改善社区健康和公平的一个典型例子可以在美国的负责任健康社区（AHC）模型中看到。AHC方法旨在激励医疗保健组织评估健康的社会决定因素，并将患者与社区资源联系起来，以确定更综合的护理方法是否可以改善健康结果并降低成本。虽然评估仍在进行中，但早期分析表明，这种类型的干预已导致急诊科就诊的初始减少。AHC和类似模式是通过与付款人和相关社区利益相关者建立伙伴关系，朝着整合传统护理服务和公共卫生迈出的重要一步。学术医学也必须从内部审视自己的结构和操作。AHSC必须以使命为导向，以价值观为导向，致力于在他们所做的一切中保持公平，并致力于解决学术医学和整个社会本身的根本原因，例如结构性种族主义。必须优先考虑医疗保健、教育、研究和劳动力的多样性、公平性和包容性。最后，学术医学必须在解决社会面临的一些最复杂、最持久的威胁方面发挥主导作用，并确保公平是其应对措施的核心。例如，AHSC必须将气候变化和环境正义视为公共卫生和公平危机，并积极努力沟通，教育，调查和制定解决方案。他们必须努力减轻变革性科学和技术的风险和社会影响，解决错误信息并获得公众信任。

员工的未来

实现本讲座中概述的目标将需要一支超越传统医学方法的劳动力队伍。AHSC将被要求教育一种以社区为导向和社会联系的新型临床医生。在这方面，比宾斯-多明戈和费尔南德斯最近提出了医生 - 公共卫生从业者模式。受训人员不仅要提供直接护理，还要在集体影响模型中提供科学和医学领导;交流科学研究并向社区合作伙伴提供技术援助;在方案制定和评价方面提供指导;并传播最佳的临床和科学实践。为了提供这种面向社区的教育，AHSC需要与合作伙伴合作，在团队科学和专业间教育，社会不平等和伦理以及定量科学方面开发新的课程和能力。此外，AHSC必须寻求扩大和多样化其劳动力，以反映他们所服务的社区和患者群体。受训人员需要在临床前阶段获得社区和社会问题的早期接触和直接经验。这将需要增加培训资金，并可能部署经济激励措施，以鼓励年轻从业人员在农村或其他服务不足的地区执业。还必须考虑发展和扩大公共卫生人力的培训机会。COVID-19表明需要加强数字公共卫生和监测战略，以实现疾病预防和全民医保目标。世卫组织的数字卫生全球战略表明，建设数字卫生基础设施为显著改善全球卫生预防和结果提供了机会。为了实现这一目标，AHSC和公共卫生部门可以合作培训公共卫生人力，以开发和采用数字卫生技术。大流行为这些伙伴关系的可能是什么样子提供了值得欢迎的例子。例如，加利福尼亚州的虚拟培训学院由来自两所大学的主题专家与州公共卫生系统合作实施，是一项早期的大流行努力，旨在建立全州范围内的接触者追踪者和病例调查员的熟练劳动力。超过10 000名学员在一年多一点的时间内完成了培训，学员报告说，知识评估和自我感知技能有了显著提高。解决劳动力短缺问题也很重要。到2030年，全球公共卫生人力预计将面临1500万工人的短缺。其余的劳动力往往缺乏相关的正规培训，没有反映其所服务的人口。此外，公共卫生人力年龄较大，很大一部分将在未来几年内老化。应采用类似战略重建公共卫生人力——共享资源和让合作伙伴参与进来;投资于员工;促进多样性、公平性和包容性;并培养强有力的领导者。还需要对能力、角色和能力进行广泛的重新评估，并对劳动力招聘过程进行真正的改革。

结论

本文的标题提出了一个问题，传统医学有它的日子吗？答案是否定的。多年来，医疗模式为患者提供了良好的服务。我们的社会需要敬业的医学从业者提供直接富有同情心的患者护理，并保留传统医学的重要属性。然而，为了应对当今时代日益严峻的卫生挑战，传统医学必须不断发展，以满足我们这个时代的需求。医学必须从传统的个体患者疾病重点扩展到促进预防并与公共卫生和社会需求保持一致。传统医学的基础植根于学术医学的教育，研究和实践。要改变传统医学，就要重新定义学术医学。在过去十年中，学术医学面临着快速，戏剧性的变化，包括全球大流行的影响。鉴于当今全球卫生保健面临的复杂、系统性挑战，有必要从工作台到床边模式过渡到一种更准确地反映对健康问题的社会决定因素、健康公平和广泛的人口水平需求的需求的方法：从工作台到床边到人口对社会的模式。学术医学和传统AHSC的重新构想只有在患者护理和公共卫生之间建立密切的伙伴关系，寻求更多的整合以实现人口健康。它应该得到采用融合科学和实践、数据整合、改善社区参与和以公平为导向的行动的支持。新模式将培养出以社区为导向，与社会有联系并能够有效利用数据和数字技术的临床医生。考虑到这些关键原则，我们希望医学将不断发展，以应对我们这个时代的主要卫生保健挑战。

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