国家基本公共卫生服务项目

肺结核患者健康管理服务

国家基本公共卫生服务是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务，开展服务项目所需资金主要由政府承担城乡居民可直接受益。

本次主要为大家讲解的是基本公卫项目之——肺结核患者健康管理服务的详细内容。

服务对象：辖区内确诊的肺结核患者。

即：在辖区居住半年以上的户籍和非户籍肺结核患者。    

“辖区内确诊的常住肺结核患者”，其中包括流动人口患者吗？

常住肺结核患者是指辖区内常住人口中的肺结核患者。具体指实际经常居住在辖区半年以上的人口。包括：

①户籍在本辖区，平时也居住在本辖区；

②户籍不在本辖区，但在本辖区居住半年及以上。
不包括：户籍在本辖区，但离开本地半年以上。对于流动人口患者，只要在本辖区居住半年及以上，就属于服务对象。

对于住院患者，应何时对他们开展第一次入户随访？

要等患者出院后，才开始第一次入户随访。

“肺结核患者第一次入户随访记录表”如何填取药时间地点？

这是指患者下一次复诊取药的定点医疗机构地址和时间。

在随访后，要跟患者确定一个月后（偏远的地方是两个月后）复诊取药的定点医疗机构地址和时间。随访人员记录下这个地点和时间，以便到时提醒患者复诊取药。

“肺结核患者随访服务记录表”要填多少次？

分两种情况：

如果是基层医生对患者进行督导服药的，那么只需每月随访评估1次并记录，这样治疗6个月的患者就需要6次的随访记录表和1次的第一次入户随访表。

如果是家属督导服药或患者自服药，那么基层医生就要在患者治疗强化期（2个月）每10天随访评估1次，继续期（4个月）每月随访1次，治疗6个月的患者就需要10次的随访记录表和1次的第一次入户随访表。

在随访记录表中，如何填写患者的“用药”情况？

用药情况，是专指患者抗结核药品的使用情况，包括化疗方案、用法和药品剂型等。基层医生可以从患者的“肺结核患者治疗记录卡”（耐药患者为“耐多药肺结核患者服药卡”）中获得患者的用药情况。

“肺结核患者随访服务记录表”中，对于 “全程管理情况”栏何时填写，如何填写？

患者进行结案评估后，才填写“全程管理情况”栏。在该栏中“应访视患者次数”可按照频次要求计算获得。

举例说明：

①由医生督导服药且治疗6个月的患者，应访视次数为7次（6次随访和1次第一次入户随访）；

②由家属督导服药且治疗5个月（强化期1个月，继续期4个月）的患者，应访视次数为8次（7次随访和1次第一次入户随访）。

“肺结核患者随访服务记录表”中，“全程管理情况”栏的应服药次数如何估算？

以“停止治疗日期”，减去患者在社区“开始服药日期”，并排除期间患者因不良反应而暂停服药的天数，为应服药次数；开始服药日期，可用第一次入户随访日期替换计算。

对于工作指标“肺结核患者管理率”，分子如何界定？

该指标的分子为“已管理的患者”数量。

“已管理的患者”是指基层医生对患者进行了第一次入户随访，且记录了“肺结核患者第一次入户随访记录表”的患者。

如何理解工作指标“肺结核患者规则服药率”的分子与分母？

对于该项工作指标，《规范》明确：肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%；“规则服药”：指在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。

如 计算某年肺结核规则服药率，则应将年度内登记管理并完成治疗的患者，通过队列，分析每1例患者是否规则服药，如果规则服药就作为分子。分母则是指疗程已结束的患者总数（即可以进行结案评估的患者）。

应由谁提供农村结核病患者的健康管理服务？

结核病患者的健康管理服务是由基层医疗卫生机构来提供，社区医生、乡镇医生或者村医都可以实施。考虑到农村地区的地域广、交通不便利等条件，建议在农村主要由村医为患者提供管理服务。

凡是发现肺结核可疑者都要推介转诊吗？

原则上是的。

但在转诊之前，要对可疑者进行初步的鉴别诊断，排除明确的慢性支气管炎、肺气肿等疾病；有条件的基层医疗卫生机构，可对患者开展胸部X线影像检查后，再转诊疑似患者。

对于第一次入户，患者拒绝医生上门，可否电话访视？

《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》没有明确规定，但原则上不允许用电话来替代第一次入户。

因为只有入户才能评估并指导患者的居住环境，以减少结核菌传播。然而现实中的确存在拒绝医生上门评估的患者，但不多。对于这类患者，我们会要求上级专业机构在之前就对患者进行重点沟通，向患者说明健康管理的意义，配合基层医生完成疗程的重要性等。

如果患者坚决拒绝（以保护隐私为由，拒绝基层医生随访），定点医疗机构则不会将该患者的名单告诉基层，基层就不需要对该患者进行管理。

一图读懂|肺结核患者健康管理服务   

百度浏览   来源 : 健康科普朱医生   

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