医微客 - JAMA：最新综述：低钠血症的诊断和管理

JAMA：最新综述：低钠血症的诊断和管理

临床研究

2022-08-08

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研究背景

流行病学显示，低钠血症定义为血钠水平低于135 mEq/L，常表现为电解质紊乱，成年人中患病率约为5%。65岁以上老年人群中约为20%，住院患者中达到35%，心力衰竭患者中约30%会发生低钠血症，癌症或肝硬化患者中可到50%。引起低钠血症的主要原因是水潴留。

低钠血症的发病机制复杂且存在异质性，症状差异性很大。低钠血症与不良结局相关，即使是轻微的低钠血症也与住院时间延长和死亡率升高相关。

临床表现

低钠血症的症状和体征从轻度和非特异性(如虚弱或恶心)到严重和危及生命(如癫痫发作或昏迷)。症状的严重程度取决于发展的速度、持续时间和低钠血症的严重程度。急性低钠血症（48小时内发生）比慢性低钠血症（＞48小时发生）更易出现症状。轻度慢性低钠血症与认知障碍、步态障碍、摔倒和骨折发生率增加有关。

在一项前瞻性研究中，与血清钠水平正常的患者相比，低钠血症患者更频繁地报告有下降史(23.8% vs 16.4%;p＜0.01）在平均7.4年的随访中(23.3% vs 17.3%;p＜0.004)。低钠血症是骨质疏松的次要原因。

诊断与治疗

（1）诊断：

低张性低钠血症（真性低钠血症）的临床诊断如下图。根据美国指南，在排除高血糖和其他非低张性低钠血症病因后，可以诊断为低张性低钠血症。
病史评估应包括：是否患有急性或慢性疾病，药物使用情况，饮酒情况，是否使用违禁药品，最近是否做过手术。医生还应询问患者的液体摄入和流失情况、体重变化以及既往是否发生过低钠血症。

图1 低钠血症临床诊断路径

体格检查：体格检查有助于区分低容量性低钠血症、正常容量低钠血症或高容量性低钠血症。对于每一种细胞外液容量分类，检测患者的尿钠水平和尿渗透压/尿比重可进一步用于鉴别诊断。例如，低血容量性低钠血症患者的尿钠水平大于30 mEq/L，表明肾脏丢失了钠，如果尿钠水平小于30 mEq/L，表明肾脏以外的钠丢失。利尿剂会增加尿液中钠的排泄，影响对尿钠水平的解释，因此尿液采样必须在利尿剂作用消失后进行。尿钠水平、尿渗透压、尿比重等尿液指标可用于对正常容量低钠血症进行鉴别诊断。体格检查诊断低血容量性低钠血症的灵敏度（50%-70%）和特异度（30%-50%）低。

因此，欧洲指南建议在评估细胞外液容量之前先测量尿渗透压和尿钠水平，然而，尿液样本和尿渗透压有时候获取有困难，这些尿液指标也会受到钠摄入量、疾病（肾病、心力衰竭）和利尿剂使用的影响。没有研究直接比较这两种方法的优劣，但许多专家倾向一开始先评估细胞外液容量。

（2）治疗：

低钠血症的治疗需要平衡低渗风险和治疗风险，是否有症状出现决定了治疗的强度。

紧急治疗

无论低钠血症持续时间长短，只要出现严重症状（嗜睡、癫痫发作、心肺窘迫），或者为中度症状（呕吐、意识模糊）但有致命并发症高风险，就需要紧急治疗。需要紧急治疗的常见病因包括：术后状态、自身诱发水中毒、先前存在的颅内（神经内科或神经外科）病症。
即时治疗包括气管插管、补氧、呼吸支持或抗惊厥治疗。对生命体征、中枢神经系统状态、尿液排出量和体液进行监测时可能需要进入重症监护室（ICU）。必须暂停使用低渗液体和诱导低钠血症的药物。
目前指南建议在1到2小时内将血钠水平纠正4~6 mEq/L，从而逆转低钠血症脑病。这可以通过静脉给予（中央静脉或外周静脉）3%氯化钠来实现，10分钟或20分钟完成，重复2到3次，直到达到理想的血钠水平。
然而，血钠水平在最初24小时内不应增加超过10 mEq/L，在最初48小时内不应增加超过18 mEq/L。对于有渗透性脱髓鞘高风险的患者，血钠水平在任一24小时内均不应增加超过8 mEq/L。还有专家建议无渗透性脱髓鞘风险的患者在任一24小时内的校正上限为8 mEq/L，渗透性脱髓鞘高风险患者为6 mEq/L。在治疗早期（每次补钠后）需要对血钠水平进行严密监测，此后可以减少频率。
在治疗过程中，可能出现水利尿（尿量>100 mL/h），从而会进一步增加血钠水平。为了应对过度快速纠正的风险，可以使用去氨加压素，使用时的推荐剂量为每6到8小时给予2μg至4μg（肠外给药）。
除急性水中毒患者外，低钠血症的过快纠正必须及时治疗。去氨加压素（挽救治疗）和5%葡萄糖可以使血钠水平恢复到推荐限以下。如果出现渗透性脱髓鞘的症状，应立即重新降低血钠水平。
尤其要注意的是，在治疗低钠血症的过程中如果补钾也会增加血钠水平，从而增加了过快纠正和渗透性脱髓鞘的风险。在完成低钠血症的紧急治疗后，要解决导致低钠血症的根本原因。

图2 高渗水治疗严重低钠血症的指南推荐对比

非紧急治疗

约有2%的低钠血症患者需要紧急治疗，对于多数患者，更多是努力纠正低钠血症，即使是轻度低钠血症，也会对健康有影响。对于大多数患者，需要逆转或改善潜在病因。
治疗呕吐和腹泻、停用易导致低钠血症的药物（噻嗪类药物、抗抑郁药）可以纠正低钠血症。而对于晚期心衰和恶性肿瘤导致的抗利尿激素异常分泌综合征（SIAD）患者，应着重于改善低钠血症及其症状。
轻度或中度低钠血症和只有轻微症状的患者可以在门诊进行治疗，除非病因需要住院治疗。无论病因和症状如何，血钠水平低于120 mEq/L的患者均需要住院治疗，并在治疗期间密切监测血钠水平，最初至少每8小时监测一次。

讨论与结论

研究结果表明低钠血症影响约5%的成人和35%的住院患者。大多数患者应通过治疗其基础疾病，并根据他们是否存在低血容量、高血容量或高血容量低钠血症进行治疗。尿素和蒸汽可有效治疗心力衰竭患者不适当的抗利尿和低钠血症综合征;高渗盐水是为有严重症状的低钠血症患者保留的。

文章连接：

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2794358

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