前言：随访肺结节检出的增多，临床遇到多原发早期肺癌的明显较以前多，如何进行临床决策处理是要考验医生综合能力的。到底怎样做才最有利于患者？手术、保守治疗、化疗、靶向治疗或消融怎么来选择？当多原发癌是纯磨玻璃密度时似乎不需要太着急，但如果均是已经考虑浸润性腺癌了怎么办？

第一次问诊：2022年11月

基本信息： 

男 71岁 。

主诉：

检查发现肺部结节10余天。

现病史：

患者2022年10月份体检出比较大的肺结节 ，具体检查结果如下图。目前偶尔轻微咳嗽，无发热，无咯血胸痛，无胸闷气短。

希望获得的帮助：

希望医生根据现在检查结果 判断下一步应该采取的治疗措施。

关键图像展示：

右上叶病灶：混合磨玻璃结节，有诸多恶性影像特征。考虑是浸润性腺癌了的，需要干预处理，如果单发病灶，首选手术治疗，可考虑胸腔镜下右上叶切除加淋巴结清扫术。

左上叶病灶：基本实性带周边少许磨玻璃成分的混合磨玻璃结节，也有诸多恶性影像特征。考虑已经是浸润性腺癌了的。风险程度大于右上叶的，如果单发病灶，首选胸腔镜下左上肺叶切除加淋巴结清扫术。

临床决策：

右上叶与左上叶均考虑是浸润性腺癌，都已经存在风险，是需要治疗而不能随访的。分开看双侧都是适合做肺叶切除加清扫的。但71岁的年纪，切右上叶，又切左上叶，术后肺功能情况可能会比较差，日常活动影响较大。那么指南针对于多原发肺癌又是怎么说的呢：

一是优先处理主病灶：那么本例来讲，左上是相对的主病灶。兼顾次病灶的话，不在同侧，也无法同期处理右侧（两侧同时手术风险大）；二是尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能。所以应该需要妥协性的选择某侧行肺段切除或楔形切除。但从混合磨玻璃密度来看，楔形切除感觉偏少了些，而且右上的位置也相对较为靠肺门侧，后段切除更适合些。本例来讲哪侧切段，哪侧切叶或可否楔形切除某侧，要结合病灶的密度、形态、位置以及风险程度来综合考虑。这种大小与密度的，除非实在肺功能吃不消，一般不适合选择楔形切除。

我的意见：

这个右上叶的病灶是混合磨玻璃结节，有毛刺，中间的密度高，需要考虑恶性可能性大，而真恶性，则应该是浸润性腺癌了的。我觉得该早点手术切除为宜，本来按这个位置能够先胸腔镜下局部切除，术中送快速切片，再行肺叶切除加淋巴结清扫。另一选择是直接做后段切除，没有高危亚型就不再进一步切肺叶，纵隔淋巴结予以清扫。但你的片子左上叶也考虑是浸润性腺癌。其中左侧的更为严重些，需要肺叶切除，本来右侧也应切肺叶或肺段，但因为左侧的必要切肺叶，所以右上的应该考虑妥协性切右上叶后段，并淋巴结清扫。一般双侧要分开手术比较安全些，我的想法是尽快先做左侧，等间隔2-3个月看恢复情况决定右侧手术的时机，也不能拖过久。术后是否辅助治疗视病理结果再定。以上意见供参考！

第二次问诊：

疾病：

发现肺结节 左肺右肺都有 右肺已做完手术。

希望获得的帮助：

右肺术后，基因检查有靶向药， 原计划左肺要切除肺叶手术，是否需要按原计划进行左肺手术？

病理情况与手术：

这次做了右上叶后段切除加淋巴结清扫术。

病理结果是高分化腺癌，贴壁型占60%，腺泡型占40%，肿瘤最大径1.6厘米。没有高危亚型或高危因素，扫了22枚淋巴结均阴性。分期T1bN0M0，1A2期。

我的回复：

因为两侧的肿瘤不是转移性，是分别原发的。而靶向药不是能够治愈肺癌的药，所以不影响手术的决策。仍要按每侧原发早期肺癌来处理。左侧手术仍要做。术后如果左侧是中期，基因检测有靶向药，则可以术后辅助靶向治疗。如果左侧没有靶向药，右侧的有，那按右侧的分期，也不需要吃靶向药的。

感悟：

我经常有网络问诊的病人或门诊的病人，主管医生告诉他早期术后让自费吃靶向药，说是预防复发转移。我觉得有必要澄清一下，或者表达下自己的观点：靶向药绝不是能治愈肺癌的药，所以用吃靶向药来预防早期肺癌的所谓复发或转移是不妥当的。指南也是不推荐的，大家可以对医生说“不”的！

像本例来讲，右上肺癌虽有基因突变，有靶向药可吃，但想通过吃靶向药来控制左上病灶是不恰当的。一是左侧的是否同样存在突变不知道；二是吃靶向药即使有效，也不能治愈，而争取手术，若同样是早期，没有淋巴结转移，则有根治的机会。

百度浏览   来源 : 叶建明说结节   

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