黑龙江省医疗保障局

2022年第四期曝光典型案例（九例）

黑龙江省医疗保障局本期选取了9起定点医药机构违法违规典型案例，涉及重复收费、超标准收费、超医保限定支付范围结算、串换项目、虚构诊疗项目、虚构患者住院信息等违法违规行为。上述医药机构违法违规行为造成了医保基金损失，破坏了定点医药机构形象，在社会上产生不良影响，受到严肃处理。广大定点医药机构要以此为镜鉴，严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立健全医保管理制度，规范使用医保基金，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，坚决杜绝违法违规使用基金行为。

一、哈尔滨益圣民医院有限公司违规使用医保基金案

2022年9月，经哈尔滨市医保部门与公安部门联合调查核查，发现哈尔滨益圣民医院有限公司存在诱导住院以及伪造医疗文书、虚构诊疗项目、串借医保卡等手段骗取医保基金等违法违规问题，初步查明涉嫌违规使用医保基金300余万元。哈尔滨市医疗保障局依据依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十六条、第四十八条的相关规定做出以下处理决定：1.暂停哈尔滨益圣民医院医保服务协议；2.该院涉嫌刑事犯罪，公安机关已经立案调查，目前案件正在进一步侦办中。

二、林口县龙升中医医院违规使用医保基金案

林口县医疗保障局在全覆盖检查中发现，林口县龙升中医医院存在超标准收费等违法违规问题，涉嫌违规使用医保基金65285.90元。林口县医疗保障局依据《林口县医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定做出以下处理决定：1.约谈林口县龙升中医医院主要领导及相关责任人，并责令改正存在的违规问题；2.追回违规使用的医保基金65285.90元；3.暂停医保服务协议15天，限期整改。

三、佳木斯市郊区大来镇卫生院违规使用医保基金案

经佳木斯市医疗保障局调查核实发现，佳木斯市郊区大来镇卫生院虚构21名患者住院信息用于销毁过期药品，存在虚构医药服务项目的违法违规问题，涉嫌违规使用医保基金38913.31元。佳木斯市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的相关规定做出以下处理决定：1.追回违规使用的医保基金38913.31元；2.处造成医保基金损失金额3倍行政罚款116739.93元；3.将该案移送司法机关处理。

四、大庆市让胡路区康乐透析中心违规使用医保基金案

经大庆市医疗保障局调查核实发现，2019年1月1日至2022年5月31日，大庆市让胡路区康乐透析中心存在超标准收费、串项收费、重复收费等违法违规问题，涉嫌违规使用医保基金130.60万元。大庆市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《行政处罚法》第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（医保发〔2021〕35号）第十一条、第十二条、第十四条的相关规定做出以下处理决定：1.追回违规使用的医保基金130.60万元；2.结合当事人主动改正、出具书面悔过书并主动退赔部分涉案违法所得的事实，对该机构2021年5月1日后造成的医保基金损失金额从轻处以1倍行政罚款117.90万元。

五、双鸭山市宝清县仁爱医院违规使用医保基金案

经黑龙江省医疗保障局、双鸭山市宝清县医疗保障局调查核查，发现双鸭山市宝清县仁爱医院存在串项收费、违规收费、超医保支付范围用药等违法违规问题，涉嫌违规使用医保基金2271064.02元。双鸭山市宝清县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第九十四条等相关规定做出以下处理决定：1.追回违规使用的医保基金2166010.25元；2.暂停宝清县仁爱医院服务协议；3.移送公安机关处理。

六、七台河七煤医院有限公司违规使用医保基金案

经七台河市医疗保障局调查核实发现，七台河七煤医院有限公司存在过度检查的违法违规问题，涉嫌违规使用医保基金1662403.30元。七台河市医疗保障局依据《医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十四条的相关规定做出以下处理决定：1.责令改正存在的违规问题；2.追回违规使用的医保基金1662403.30元。

七、鹤岗市平安医院违规使用医保基金案

鹤岗市医疗保障局在专项整治检查工作中发现鹤岗市平安医院存在串项收费的违法违规问题，涉嫌违规使用医保基金26540元。鹤岗市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条相关规定做出以下处理决定：1.追回违规使用的医保基金26540元；2.处造成医保基金损失金额1倍行政罚款20331元。

八、兰西泓慈医院违规使用医保基金案

兰西县医疗保障经办服务中心在数据筛查中发现，兰西泓慈医院存在违规收费、超标准收费等违法违规问题，涉嫌违规使用医保基金67806.36元。兰西县医疗保障部门依据《兰西县医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十条相关规定做出以下处理决定：拒付违规使用的医保基金67806.36元。

九、大兴安岭光明医院违规使用医保基金案

2022年大兴安岭地区行政公署医疗保障局对大兴安岭光明医院监督检查时发现，大兴安岭光明医院存在串项收费、分解收费等问题，涉嫌违规使用医保基金14205.24元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（医保发〔2021〕35号）的规定处理如下：追回大兴安岭地区光明医院违规使用医保基金14205.24元，处1倍罚款14205.24元。

黑龙江省医疗保障局

2022年1月3日

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