医微客 - 德国DRGs走了9年，中国需要多久？

德国DRGs走了9年，中国需要多久？

2020-02-06

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总额预付改革10年，

医院并未积极控费

引起争议的总额预付改革起始于2011年，在此之前，中国实行按项目付费，为了控制医疗费用上涨，中国医疗技术服务的收费长期偏低，导致医疗机构以及医护人员需要依靠“总以药养医”才能生存。在这一背景下，提升医疗服务费用，取消“以药养医”是医改第一阶段的需求。

因此，当年人社部明确了医疗保险付费方式改革的方向是坚持“三个结合”，即结合基金预算加强总额控制，结合门诊统筹实行按人头付费，结合住院保障探索按病种付费（DRGs）。

为了满足控费需要，大原则上，人社部医保司以上一医保年度基金收入作为基数，考虑一定的增长率，按照“以收定支”的原则，确定本年度医保基金支付总规模。

与此同时，为了提高医生技术服务的收费标准，一方面，原人社部医保司对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行了分析测算，以不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平为基础，重新制定了医保基础付费标准。

另一方面，人社部根据不同定点医疗机构的服务内容、服务能力以及所承担的医疗保险服务量，确定了不同医疗机构的具体付费标准。付费标准随着经济社会发展、医保基金承受能力以及消费价格指数等进行动态调整。

从结果上来看，医保支出的增速是控制住了，但是却引发医院推诿患者的情况。在结余归己、超支分担的激励机制下，每年的第四季度中，总额指标可能已经用完，推诿或拒收患者的情况就变得更为严重。

从国际经验上看，但凡在以国家组织医保，政府代表参保人与医院谈判的国家，大多会出现类似情况。

金华DRGs模式成效明显

DRGs收付费方式是目前国际公认的控制医疗费用科学有效的管理方法，由美国发明，后来逐步在其他国家和地区推广运用。

DRGs通过统一的疾病诊断分类，制定定额支付标准，达到医疗资源的标准化利用。这有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗/费用支付，从而达到控费目的，也为控费能力强的医院赢得了盈利空间。

在全面实施DRGs政策的发达国家里，德国最为成功。改革之路并非一帆风顺。从开始实行DRGs，到全国各州实现基础费率的统一，德国整整走了9年，但是结果令人欣喜。德国实行DRGs支付体系后，利益相关方的角色出现了转变，医疗保险机构成为医疗费用的总控制人和患者的代理人，一定程度上抑制了诱导需求，并促使医院尽量缩短病人的住院周期，750家试点医院的平均住院时间降低了30%。从整体实施效果来看，德国的平均医疗质量与美国相当，但是费用支出仅为美国的一半；以冠状动脉搭桥手术医院死亡率对比来看，美国加利福尼亚州2010年的数据是2%，德国2011年的数据是2.1%。

2016年，中国开始全面探索DRGs试点，在30个DRGs付费改革试点城市中，最被广泛称道的是浙江金华，可谓是DRGs领域的“三明”模式。

金华医保“病组点数法”付费改革（DRGs付费方式之一）在市区7家主要医院实施。经过三年的试点，均次住院费用下降明显，群众自费医疗费用同步下降，医疗机构的精准控费能力得到大幅提升。2017年市区医保基金年度支出增长6.53%，较改革前三年14%的年均增长率大幅降低，医保基金支付能力达18.7个月，处于安全运行区间。

由此可见，DRGs不仅仅是为了限制医疗费用的上涨，其核心目的更是在医疗费用的增长和基金的安全运营之间寻求平衡点。

再以2011年北京实施的DRGs为例，至2019年，每一家试点医院都在DRG应用当中兑现了管理成效，或多或少有结余。其中最多盈余率达14%。