医微客 - 被“医疗化”的抑郁症，一个令人担忧的现象如何破除？

被“医疗化”的抑郁症，一个令人担忧的现象如何破除？

临床医学

2023-02-14

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抑郁症作为一个精神医学概念，于上世纪80年代从西方传入中国。近几十年，尤其是近10来年，用社会学者肖易忻的话说，经过药企、学界、政府、媒体广泛宣导、传播、教育，抑郁症在我国完成了概念建构，形成了广泛的社会认知，患者数量也随之越来越多。

据《2022 年国民抑郁症蓝皮书》，我国的抑郁症患者人数达9500万，意味着大约每14个人中就有一人是抑郁症患者。中科院心理研究所发布的《中国国民心理健康发展报告（2019-2020）》显示，青少年抑郁检出率为24.6%（其中重度抑郁为7.4%）。

数据和比例如此庞大，就这样，专家仍然指出还没有充分检出，也就是说，实际患者数量更多！

自从有了抑郁症这个概念，从青少年学生到官员，媒体公布的自杀原因常常都是“抑郁症”。抑郁症会导致自杀，那么，抑郁症自然就很恐怖，因而也引起了社会、家庭、学校和政府普遍的担忧和广泛的关切。从国家教育部到各省、市教育部门和各个学校陆续出台政策，采取应对措施。

然而，从诊断、致病原因到治疗，抑郁症的生理—精神医学模式并不可靠，在西方已经受到很多精神病学者、心理学者的批评。而在我国，这个概念和认识模式则处于主导地位，并且有继续扩大的势头。这个现象令人担忧。

图源：锐景

抑郁是情绪症状，不是疾病本身

这些年，我接访了中国、美国、英国、意大利、泰国、韩国等国数以百计的抑郁症患者，从儿童、青少年到中老年、耄耋老人，从小学生、中学生到大学生、硕博士研究生，从全职妈妈、普通职员、中层管理者到专业人士、官员、企业家，从国内同胞到留学生、海外侨胞、二代华裔和白人……他们以抑郁症为由求助，一旦问起抑郁的原因及发生、发展过程，都能够讲得清清楚楚。

当然，每个人抑郁的具体原因不尽相同，有的人面对的困难相对单一，有的复杂、多元一些。但概而言之，都遇到了可以统称为人生困难或者负性生活事件的挑战，不外乎人际冲突（涉及亲子、夫妻、婆媳等家庭关系；同学或师生关系；同事、上下级关系等）；失败或挫折（包括学业、职业、事业上的），意义感缺失、迷茫，以及疾病、生死忧惧等。其中，人际冲突或伤害是导致抑郁的主要原因，其他方面的原因也大多合并人际关系问题，或缺乏良好的人际支持。

《2022国民抑郁症蓝皮书》指出，学生抑郁的原因77.39%在人际关系，69.57%在家庭关系。其他调查报告的结论都大同小异。

国际上几十项抑郁症研究结论也差不多。例如，英国的一项研究指出，75%的抑郁症是由“羞辱或困顿”性事件所致，20%由损失／丧失所致，5%由危险事件所致。所谓“羞辱或困顿性”事件，其实是人际伤害的另一种说法。

美国精神病学家、《身体从未忘记》的作者巴塞尔·范德考克说，一半以上的患者在童年经历过殴打、抛弃、忽视，甚至性侵，或者目睹家庭暴力。进而指出，遭到虐待和忽视的儿童是精神／心理障碍的主要人群。

然而，现在广泛流传的说法是，抑郁症的诱因不清楚。我无法认同这个观点。所谓不清楚，其实是生理－精神医学的说法，人文－心理学看得很清楚。

关系冲突／伤害、人生挑战或负性生活事件是抑郁症的诱因，抑郁症是个体遭遇这些困难时的一种消极情绪、行为反应，核心是悲观、绝望、无助，认为问题无解、没有出路。

进化精神病学奠基人、《坏情绪的好理由》作者兰多夫·内塞指出，抑郁是情绪症状，不是疾病本身，就像发烧、咳嗽是症状，而不是疾病本身一样，生理－精神病学对抑郁症的认识是犯了“把症状当疾病”（VSAD）的错误。范德考克也指出，抑郁症是关系问题、适应问题，不是生理疾病。

被药物塑造的抑郁症社会认知

然而，从上世纪50年代开始，美国掀起了一场抑郁症药物治疗革命。其基本理论假设是，抑郁症是由于患者大脑缺少了血清素和去甲肾上腺素这两种神经递质所致。然而，正如内塞所说，大半个世纪过去了，耗费了巨量的金钱和无数聪明人的努力，这个假设迄今尚没有得到证实。

一个最能说明问题的事实是，不同于其他生理疾病，抑郁症至今无法以实验室检测和影像学检查的方式进行诊断，只能通过各种量表进行诊断。

在美国，抑郁症诊断靠的是美国精神病学会编撰的DSM诊疗手册(如今已经发布了最新的第五版)。我国使用的是CCMD、ICD，与DSM在抑郁症的核心症状上相通。

然而，抑郁症诊断手册就是在精神医学界也饱受非议。范德考克指DSM-5 完全退回到了19世纪早期医学的做法，“我们知道它所发现的许多问题的根源，尽管如此，其诊断描述表面现象，却完全忽视了潜在原因。”

范德考克所说的“许多问题的根源”“潜在原因”指的就是患者遭遇的人生挑战、困难，“表面现象”就是抑郁情绪。他直言手册“缺少科学性，诊断不可靠”，对病情的理解主要取决于医者的心态，而不是可验证的客观事实。

除了辨症主观、随意，诊断结论还有一个严重的后果：诊断标签将跟随人们一生，对他们的自我定义有深刻的影响——当然，也让别人对他们另眼相看。

生理－精神医学认为抑郁症不能治愈——也不以治愈为目的、会复发，需要终生服药，这就形同把患者判处了终生监禁，不得翻身。

2021年11月，我国教育部准备建立学生心理健康档案。这等于将被评估为有心理障碍的青少年学生永远贴上标签，而这个比例被认为高达近25%。可以想见，如果真这么做，就意味着至少四分之一的青少年升学、求职、升迁，也许还有婚恋，都会受到不利的影响，他们的命运将因为一个并不严谨的精神医学诊断而变得更加艰难。

学生心理健康档案的事后来没了下文，但愿已经作罢了。

范德考克指出，在美国，过去的几十年里，精神药物成了文化的支柱，效果却不敢恭维，“如果抗抑郁药真的像人们以为的那么有效，那么我们社会的抑郁症早就不成其为大问题了。抗抑郁药的使用量在持续攀升，但它并未减少抑郁症住院的数量。”

事实是，过去20年里，美国接受抑郁症治疗的人增加了3倍，每10个美国人就有一个在服用抗抑郁药，服用抗精神病药物的儿童超过50万人。过度诊断、药物滥用已经成为广遭诟病的现象。

我国的情况怎么样呢？抑郁症的检出数量越来越多，用药、住院数量亦然，但是，患者数量并未减少，而是把更多的人网罗其中，客观上扩大了药品市场。

很多人都知道抗抑郁药、抗焦虑药有生理性的副作用。鲜为人知的是，其精神、心理后果更加严重。

药物对儿童成长的危害尤其令人痛心。范德考克说，药物让孩子们更容易管理，攻击性减弱，但也干扰了儿童的动力、玩耍嬉戏和好奇心，而这些对于儿童成长为功能健全、对社会有贡献的成员是必不可少的。同时，服用这些药物的儿童也有过度肥胖和患糖尿病的危险。

内塞指出，有经验的医生不会直接给发烧患者开退烧药，而是会确定导致发烧的原因并予以处理，否则会掩盖病因，导致不测的后果。而抑郁症药物治疗方式却不问病因，只处理情绪症状的做法，就好比医生不管发烧原因，直接给患者吃退烧药。这是有违常识的。

范德考克指出，由于药物很赚钱，主要医学刊物很少发表非药物治疗精神健康问题的研究。探索治疗方法的实践者基本上被边缘化，他们采用的方法被称为“替代疗法”。希望这样的情况在我国得到避免和纠正。

图源：锐景

如何破除“抑郁症医疗化”

药物被广泛使用的另一个后果是，转移人们对潜在问题——也就是人生困难、挑战的关注。大脑疾病模式剥夺了人们对自身命运的掌控权，把自己的问题拱手交给让医生、药物。

“药物只是钝化了感受，无助于解除感受，或者把它们从有毒的东西变成盟友。”范德考克指出。

“有毒的东西”指的是人生的困难、挑战，它们令人痛苦、“有毒”，然而，也可以成为成长的契机、盟友。正如哲学家尼采所说，“凡杀不死你的都将使你更加强大。”佛家则认为，挫折是修行的好机会，也就是王阳明说的“事上磨炼”。

范德考克批评他的同行不关心患者的成就、理想，不关心他们在乎谁、爱谁或恨谁，不关心他们的动力所在、对什么感兴趣，也不关心他们的卡点在哪里、什么带给他们内心的安宁。也就是，不关心患者生活、生命所处的生态环境，这样的治疗，不触及导致患者精神／心理痛苦的真实困难。

我曾参加一次抑郁症专题活动。其中一位分享嘉宾来自一家著名精神卫生医院。她自述平均四分多钟看一个患者。这样短的时间，只来得及开药，不可能进行有意义的交谈，不可能了解患者到底遇到了什么困难、为什么抑郁，而只能提供给药这样一个“一刀切”的治疗方案。

除了以抑郁症为由求助的人，还有一个来访人群则以人生困难、挑战为由求助。这些人也经历着情绪的痛苦，也焦虑、抑郁，但是他们不自认为是抑郁症病人，他们寻求解决困难，而不是看病、吃药。

处理抑郁的情绪障碍，还是处理导致抑郁症的人生困难、挑战，这是两个不同的认识模式和解决路径。

人生困难医疗化的问题在美国已经引起了很多讨论及治疗方式的转向，而在我国还很少有人谈起。抑郁症医疗化是一个超级成功的概念建构和传播现象，正在建构出越来越多的抑郁症患者，其结果就是把本来只是遭遇人生困难的人“打发”到病人的位置，让大家都去吃药。这个情况对于个人、家庭、社会都不是好事，可能会造就一个马丁·塞利格曼所说的“抑郁、脆弱的社会”。

如果我们同意抑郁症是个体遭遇关系冲突／伤害、人生挑战或者负性生活事件这些困难时的一种情绪反应，表现为悲观、痛苦、消极、绝望（乃至有自杀意念、自伤、尝试自杀），那么，就可以不用那么紧张和害怕。人类一直在面对和应对这些问题。

是时候对抑郁症祛魅，还原其真实本源与样子了。看起来数量庞大的抑郁症患者的问题，大多数并不是药物治疗可以解决的。

从进化的角度，内塞指出“坏情绪有好理由”、人类的抑郁情绪有进化的价值。换句话说，遭遇人生痛苦、挑战，一定程度的痛苦、抑郁是正常的，是人生与人性的一部分。如果痛苦的强度过大、太过激烈，当然需要治疗、帮助。但是治疗也不仅仅意味着吃药。正如范德考克指出，完全可以通过非药物的方式改变生理，实现内在（情绪）均衡。

所谓非药物的方式，主要是心理咨询，或者谈话疗法。

享有人本主义心理学之父盛誉的心理学家、心理咨询大师卡尔·罗杰斯一语道破心理障碍的本质，指出心理问题、情绪障碍根本上都是关系和沟通不好引起的，好的关系、好的沟通（包括人际沟通和自我沟通）就是解药，进而认为，任何人——而不只是心理咨询师，只要学会同情、理解的倾听、接纳，就是在提供心理支持。

每个人都可以为子女、伴侣和周围人成为这样的人，提供支持、疗愈。了解了抑郁症的真正诱因主要在于父母、师长对于子女、学生、下属的不良对待，那么，缓解、治愈抑郁症的路径就清楚了。

我认为可以从以下三个角度着手。

第一、家庭、学校、机构、社会都可以努力改善沟通方式、建设良好的人际关系，满足儿童、青少年对安全、归属、尊重、爱的需要。儿童、青少年缺少自我保护的能力，缓解、治愈这个人群的抑郁，高度有赖于父母、师长改善对待他们的方式，解除导致痛苦的人际压力。这种改变很迫切。

第二、面对人生困难，个人，尤其是成人，并非只有消极回避。脑神经科学证实，个人对情绪是有主控的，而不是只能有外部环境、事件控制。这也是如今在西方被证实和广泛采用的CBT(认知行为疗法)的科学和理念基础。CBT基本观念是，外部环境、事件并不必然导致同样的感受、情绪反应，个人的感受和情绪反应与自身信念、认知有关。个人总是可以检讨信念、改变认知，从而摆脱情绪痛苦、走出抑郁。

这并不意味着不去改变触发情绪反应的外部环境、不去应对困难本身。正如意义疗法创始人、纳粹集中营幸存者维克多·弗兰克所说，这是首先需要做的事情，或者同时需要做的事情。

最后，在一个平等、公正、贫富悬殊不那么大、竞争不那么激烈的社会里，痛苦、焦虑、抑郁的人会更少。就此而言，减少一个社会的抑郁程度、抑郁者数量，是全社会共同的责任，需要所有人的共同努力。