9月13日，国家医保局发布了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（以下简称《通知》）。

《通知》明确提出国家医保智能监控子系统建设的两步走战略。

这意味着，以“两库”建设为基础，医保部门将打造一张全国范围的智能监控“天罗地网”，结合大数据应用试点工作，构建起事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理体系，并通过加强DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监管，建立起覆盖全国定点医疗机构的医保大数据智能监控系统！

“医保智能监管子系统”到底在医保监管中发挥着怎样的作用呢？

医保智能监管子系统是国家统一医保信息平台的重要组成部分，也是国家医保局进行医保基金监管的有利抓手。大到“费用清单、病案首页”，小到“螺钉、融合器”的使用，均能实现实时智能在线化监控！

“医保智能监管子系统”的核心就是两库建设。作为医保智能监控子系统的底层构架，“两库”的质量直接关系到国家医保局即将落地的“医保智能监管子系统”的上线及应用。

早在今年5月，国家医保局就下发了《关于医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）的公告》（以下简称《两库1.0》）。《两库1.0》的下发形成了全国统一规范的“两库”框架体系，并在医保信息平台智能监管子系统完成部署应用。

此次《通知》下发，意味着《两库1.0》要开始在全国各省落地实施。

通过《两库1.0》，将在全国各地医院如何实现耗材监控？

《两库1.0》整体分为79个部分，可以说是“79个探头”，政策类30个“探头”，医疗类21个“探头”，管理类28个“探头”。“79个探头”织密扎牢医保基金智能审核和监管，在医院药品耗材使用等环节部下“天罗地网”。

首先政策类30个探头。其中针对医用耗材监管——医用耗材政策限定类，制定了3项监管规则，犹如在医院安装了“3个探头”，对新生儿、儿童及限定报销的耗材进行监管，监控医院医保医用耗材使用是否合理。

其次管理类 28个“探头”，涉及信息数据监管类、医用耗材监管类-管理要求、统计指标监测类等5类。

其中安装1个“探头”，对《医保医用耗材分类与代码数据库》 中耗材的进销存数据异常进行监管。另外安装1个探头，对检验检查占比统计、耗材占比统计、治疗占比统计、CT检查占比统计、核磁检查占比统计等“8项规则”进行监管。犹如在医院安装了“8个探头”，监控医院收入结构、大型设备应用及住院率情况进行监管。

最后医疗类21个“探头”。其中针对医用耗材合理使用类，安装了3个“探头”，涵盖医用耗材与医疗服务项目不符、医用耗材与科室不符、医用耗材数量超标等，制定了“3项规则” 监控医用耗材合理使用。

可以说，通过医保智能监控系统，实现了对全国定点医院药品耗材设备使用全方位无死角的监控！

那医保智能监控子系统作为医保监控的大数据系统，将会重点监控哪些耗材呢？

4月28日，国家医保局官网发布《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》。

要运用大数据，对重点耗材进行检测。主要包括：2022 年医保结算费用排名靠前重点耗材，对其他出现异常增长的耗材等也要予以重点关注，严厉打击。

其中30种医用耗材被直接点名：

今年8月23日，国家医疗保障基金飞行检查贵州启动会才刚刚在毕节市召开，标志着2023年全国医疗保障基金飞行检查正式启动。此后青海、宁夏等各地相继开启了省级医保飞检。

9月13日，宁夏自治区医保局《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》中，明确可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定被检单位，首次将医保智能监控与医保突袭飞检结合！

国家医保局常态化飞检，通过穿透式查账，对医院药品、耗材等医保基金使用实行地毯式检查，起到了绝对的震慑作用。

但常态化飞检，很难做到全国医保定点机构全面铺开，也无法进行实时智能监控。以“两库”为核心的医保智能监控子系统则弥补了这一弊端。

并且通过医保智能监控与医保飞检结合，将实时监控发现的重点问题，结合突袭飞检重点查处，实现医保监管的有效查缺补漏和全面闭环。

未来国家医保局以“医保智能监控子系统”为抓手，将全面推进高值耗材在骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域的大数据全方位、全流程、全环节智能监控，在多部门参与监督下，未来医保监管的死角将越来越小！