医微客 - 肺脓肿分枝杆菌病处理策略

肺脓肿分枝杆菌病处理策略

临床医学

2024-02-14

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Open Forum Infectious Diseases 上，专家们就肺脓肿分枝杆菌病的一些常见问题，给出了自己的意见。

【如果患者单一痰培养阳性，如何知道患者是否有肺脓肿分枝杆菌病？】

与结核分枝杆菌不同的是，单一痰培养或非无菌部位脓肿分支杆菌复合群阳性并不意味着患者感染脓肿分枝杆菌相关的疾病。美国胸科协会/美国感染病协会（ ATS / IDSA ）指南推荐通过评估临床症状（包括影像学）和微生物标准来建立肺非结核分枝杆菌疾病的诊断标准。

肺部疾病的临床诊断主要包括肺部症状、胸片显示结节性或空洞性混浊，胸部 CT 显示多灶性支气管扩张，并排除肺结核或恶性肿瘤等其他诊断。微生物标准包括 2 次独立痰培养阳性或 1 次支气管灌洗液阳性，或病理证实的非结核分枝杆菌联合培养阳性。

患有某些肺部并存病的人群，如囊性纤维化，可能有更高的定植风险，当肺脓肿分枝杆菌培养为阳性的时候需要额外考虑其他病原体的可能。值得注意的是，对于肺外感染，从单一特别是无菌部位分离的体液或组织标准中分离的肺脓肿分枝杆菌通常可以满足诊断标准。

【药敏试验结果如何解释？】

由于所提出的 MIC 的阈值的有限性，大环内酯类是唯一一类对于脓肿分枝杆菌复合群体外敏感可靠的口服抗菌药物（在没有诱导大环内酯类药物耐药的情况下），某些并不常见的抗菌药物如氯法齐明和贝达喹啉通常也体外敏感。

替加环素是最有可能体外敏感的静脉使用的抗菌药物，其次是阿米卡星、亚胺培南或头孢西丁。值得注意的是，克拉霉素的药敏结果通常可以预测阿奇霉素的 MIC。

尽管目前存在由于某些基因突变导致基因型和表型不一致的情况，但仍然强烈推荐通过筛选 erm 41 基因存在和功能状态来确定诱导大环内酯的耐药性。目前，通常是采用 16s rRNA 基因测序分析来完成，而不是延长至 14 天培养。

建议使用具有分枝杆菌药敏试验经验的实验室。

【治疗和预后的总体原则是什么？】

在慢性免疫抑制或广泛肺部疾病的情况下，与临床控制这个长期目标相比，治愈可能是一个不切实际的结果。考虑到逐渐增长的定植和肺部疾病，针对囊性纤维化的患者制定了具体的指南和管理策略。

▼根据药敏试验结果所考虑的药物治疗推荐

诱导期通常包括 1 种或 1 种以上的抗菌药物，根据耐受性，静脉给药至少 8 周。随后，巩固期为口服或吸入抗菌药物一般为 12-18 个月，对于复发高危人群随即进行抑制期的治疗。

但是，最终的疗程和方案会根据药物的耐药程度和治疗的耐受性。在考虑药物毒性的情况下，治疗期间可能会有间歇期，特别是考虑到整体治疗目标时。

对于大环内酯敏感菌株（如马赛分枝杆菌亚种），口服大环内酯都应该是存在于治疗的各阶段。而对于大环内酯耐药的菌株（如脓肿亚种），尽管存在一定的争议，当药敏结果显示其他药物使用有限制或不能耐受时，大环内酯类也有一定的作用。

阿奇霉素通常是首选的大环内酯类药物，体外数据表明，与克拉霉素相对，阿奇霉素诱导 erm 基因耐药性的可能性更小，临床数据表明，阿奇霉素治疗效果更好。

【气道清除策略和手术的作用是什么？】

对于肺非结核分枝杆菌病的气道清除策略是否有效的证据是有限的。由于支气管扩张的恶化往往使得这些患者的评估和管理复杂化，因此，针对支气管扩张本身的策略，如气道清除策略，往往被推荐作为辅助管理策略。

观察性队列研究数据显示，尽管还没有建立专门的手术标准，但肺脓肿分枝杆菌病患者接受抗菌药物治疗的同时接受手术，微生物培养转阴率更高。

手术推荐于三种情况：

1. 药物治疗失败，特别是大环内酯或其他重要的药物耐药。

2. 某些难治性咯血等症状的处理。

3. 限制或减慢疾病的发展，手术的目标是稳定疾病而非根除感染。如通过清除损害严重的区域，以限制无分无溢出到其他健康的区域。

这类手术应该由具有非结核分枝杆菌病手术管理经验的外科医师开展。建议考虑手术的患者具有可切除的局灶性实质性疾病，有较好的心肺功能，并具有良好的营养状态。在可能的情况下，有经验的中心开展微创手术和解剖性肺段切除术可以改善临床结果。

【小结】

一个综合的评估（包括临床、影像学、微生物学）仍然是确定患者是否患有真正需要干预的疾病的主要方法。治疗较为复杂，需要多种口服或静脉抗菌药物，而且需要考虑药物毒性，并且缺少可靠的临床对照试验数据来指导治疗的选择，辅助手段包括手术切除等。

百度浏览来源 : 上术呼吸

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