陈明

教授 博士生导师

浙江省肿瘤医院常务副院长。
浙江省放射肿瘤学重点实验室主任。
浙江省肺癌诊治研究中心主任。
中华医学会放射肿瘤治疗学分会秘书长。
CSCO肿瘤放疗专委会副主任委员。
                   

陈明教授：放射治疗是肺癌的经典治疗方式之一，自1895年伦琴发现X射线和居里夫妇发现镭-226以来，放射治疗已经有100多年的历史。在改革开放前，放射治疗设备非常昂贵，因此医院进行配套难度很大，国内患者接受放射治疗的意愿较少，改革开放以后，除了肿瘤专科医院，很多综合性医院也陆续开设了放射治疗科。许多人误以为放射治疗是一个新学科，其实它已经走过了100多年的历史，是一个传统的经典学科。

在NSCLC治疗层面，放射治疗普遍适用于早期到晚期的各个期别，这也是区别于外科和肿瘤内科的。举例来讲，对于Ⅰ期无淋巴结转移、T1-2的早期NSCLC，手术是标准治疗，但是，有一部分患者可能因为高龄、合并其他疾病，耐受不了手术治疗，或者是患者拒绝手术治疗，在这一部分患者中，立体定向放射治疗（SBRT）可以起到替代手术治疗的作用，从目前来看，放射治疗在局部控制、总生存以及控制远处转移等方面，基本上都媲美手术，同时副作用非常小，极少发生严重的放射治疗毒性。

第二，对于Ⅰ期以外的Ⅱ期和Ⅲ期NSCLC，放射治疗在术前、术后辅助治疗和诱导治疗领域也可以发挥重要作用。在Ⅲ期NSCLC中，有相当一部分患者因为淋巴结转移或局部肿瘤侵犯严重而失去了完全手术切除的机会，同步放化疗是Ⅲ期不可切除NSCLC患者的标准治疗方式。对于这部分患者的治疗，最能体现一个单位综合治疗的水平和规范化程度，因为它可能涉及到手术、放疗和内科治疗等各种手段之间的组合。然而同步放化疗大约只能治好20%的患者，另外有80%左右的患者最终以失败告终。对于治疗失败的患者，既往并没有有效的治疗手段可以应用，直到PACIFIC研究结果的公布，Ⅲ期不可切除NSCLC在接受同步放化疗后，未出现疾病进展的患者，采用PD-L1抑制剂Durvalumab（简称“I”药）巩固维持治疗，可以明显改善PFS和OS，Ⅲ期不可切除NSCLC有了更多治疗选择。

对于有远处转移的Ⅳ期NSCLC患者而言，治疗以药物为主，对药物治疗反应较好、临床疗效较佳、病人预期生存期较长的患者，针对局部病灶进行放射治疗，能够起到提高患者生存获益和生活质量的作用。内科治疗的发展经历了化疗、靶向治疗，再到当前的免疫治疗，肿瘤存在异质性，表现在有些肿瘤免疫原性比较强，而有些肿瘤免疫原性并不强，放射治疗可以刺激肿瘤免疫和机体免疫，从而提高免疫治疗疗效。在免疫治疗到来的时代，放射治疗的作用和领域会进一步扩大，总体而言，在NSCLC治疗的各个期别和各个阶段，放射治疗都扮演着重要的角色。但令人遗憾的是，目前国内放射治疗的可及性以及不同地域、不同单位之间放射治疗水平还存在不平衡和不充分的现状。

陈明教授：从上个世纪50年代初，放射治疗有了钴60远距离治疗机，能够对深部肿瘤进行放疗后，对于不能手术的局部晚期NSCLC可以采用远距离外照射做根治性放疗，这也成为Ⅲ期不可切除NSCLC的标准治疗方式。一直到80年代，随着铂类药物的出现，研究者开始探索以铂类药物为主的化疗联合放射治疗的放化综合治疗模式的临床疗效。比如说在放疗前加上化疗，在放疗后加上化疗，或者是同步放化疗，通过临床经验的不断积累，最后证实了以下结论：对于能够耐受治疗的患者而言，同步放化疗疗效最佳，能够给患者带来最大生存获益；在同步放化疗前加上诱导化疗以及在同步放化疗之后再加上巩固化疗都未增加治疗疗效，同步放化疗也因此成为Ⅲ期不可切除NSCLC的标准治疗。

 同步放化疗作为Ⅲ期不可切除NSCLC的标准治疗方案已有十余年之久，到目前为止，由于对放射治疗副作用的担忧，以及放射治疗开展的普及程度和同质化程度不高，国内大部分单位仍然采用序贯放化疗作为主要的治疗手段，真正把同步放化疗作为标准治疗并坚持不懈开展的单位并不是很多。

陈明教授：对于Ⅲ期不可切除NSCLC而言，从单纯放疗到序贯放化疗，再到同步放化疗，尽管确立了同步放化疗的标准治疗地位，但多年来未有进一步的疗效突破。PACIFIC研究打破了这一僵局，为同步放化疗之后增加了一个非常好的治疗选择，即采用PD-L1抑制剂Durvalumab进行巩固治疗，同步放化疗后采用Durvalumab巩固治疗相比于单纯同步放化疗，疗效提高非常显著，PFS提高近3倍。

基于PACIFIC研究结果，同步放化疗后采用Durvalumab巩固治疗被迅速写入临床指南以供临床医生参考。同步放化疗可以治愈约20%的患者，这部分患者是不需要接受后续治疗的，而剩余的80%左右治疗失败的患者是需要接受后续巩固治疗的，如何有效地识别这20%患者是今后研究的重点方向之一。

陈明教授：就目前而言，国内不同单位对同步放化疗安全性的印象并不一致，举例来讲，同步放化疗在某些单位开展已有数年之久，很少会发生严重毒副反应，也很少会发生医疗纠纷，而另外一些单位仍会存在很多顾虑，诸如治疗过程中放射性肺炎的发生等等。对于放疗安全性问题的认识，取决于从事同步放化疗的医务人员工作精细的程度以及临床经验的积累。中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）每年接受放疗的肺癌患者有1500多例，放疗科医生并未觉得放射性肺炎是Ⅲ期NSCLC治疗的严重问题。有个别患者确实会发生3度或以上放射性肺炎，但其发生比例非常低，整体是安全可控的。我个人觉得，在此过程中，需要逐步地积累经验，摸索、掌握治疗的规律和放射治疗与化学治疗配合的技巧。

此外，在一定情况下，放射性肺炎可能成为了大家不接受同步放化疗的一个重要原因，同步放化疗的治疗毒性一直是临床讨论的热点问题之一。在同步放化疗的基础上加上免疫治疗，是否会进一步增加毒性，从PACIFIC研究结果来看，这方面的担忧是不必要的。放射性免疫性肺炎的总体发生率增加了9%，主要体现在1～2度的放射性肺损伤，1度损伤是指放疗后患者肺部CT上显示出一些改变，但患者并没有任何症状，不需要治疗；2度是指影像学上有改变，并且有一些轻到中度的症状，诸如咳嗽、气急等，此时需要进行处理，但并不会对患者生活质量产生明显影响；3度的放射性肺炎会引起比较严重的症状，需要用激素控制。PACIFIC研究中3度及以上的毒副作用两组间是无明显差异的，同步放化疗的毒性是其本身的问题，免疫药物的介入并没有明显增加严重的肺毒性。

陈明教授：在接受同步放化疗的Ⅲ期NSCLC相关研究中，很少有研究显示3年生存率超过50%。王绿化教授和我牵头的一项抗血管生成靶向药物联合同步放化疗治疗Ⅲ期NSCLC的研究，3年的生存率达到47.7%，是目前同步放化疗治疗Ⅲ期NSCLC取得最好疗效结果之一。PACIFIC研究所达到的57%的3年生存率，是非常令人兴奋的，这在过往是很难想象的，对于Ⅲ期不可切除NSCLC，同步放化疗后采用免疫、靶向药物维持治疗，可以给患者带来更多的生存获益，也势必成为未来Ⅲ期肺癌综合治疗的一个重要组成部分。

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