患者男，16个月，表现为嗜睡、腹泻和进食减少，体检见面色苍白、低体重、脱水、发热、呼吸急促、心动过速、颈部淋巴结肿大。白细胞259×10⁹/L，血红蛋白8.3g/dL，尿酸10.9mg/dL，乳酸脱氢酶439U/L，外周血（PB）涂片除偶见胞浆有空泡的大细胞（图1A）外，还可见非典型淋巴细胞，小到中等大小，胞核不规则/折叠。PB流式分析证实为畸变T细胞（57%），表达CD2（bright）、CD4、CD5（subset）、CD13（dim）、HLA-DR（subset）和胞浆CD3（图1C），不表达CD1a、表面CD3、CD7、CD8、CD16、TCRgd、TCRab、CD34、MPO和TdT，免疫组化见畸变T细胞表达CD30、细胞毒标志TIA-1和颗粒酶B、ALK只表达于胞浆（图1B）。核型46，Y，dic（X；9）（p22.3；p12），t（2；8）（p23；q22），+9（图1D），FISH证实了ALK重排（图1E）。

图1 ALK+ALCL的病理学结果

根据形态学、免疫表型和细胞遗传学，诊断为白血病性ALK+ALC。按照ALCL99开始化疗,预处理和2周期化疗后，PB流式检测到残留病,因此转为单药克唑替尼280 mg/m2每日2次治疗，耐受良好，该药用于儿科复发难治性ALK+ALCL有效率90%。2周后PB流式检测到0.05%淋巴瘤细胞，1个月后未检测到残留疾病，此后每月免疫表型监测1次，鞘内化疗1次预防中枢神经系统白血病，共10个月。患者因创伤性颅骨骨折并发脓肿和骨髓炎，为免影响愈合，暂停克唑替尼，每周PB免疫分型检查。克唑替尼停用5周后，患者再次发热，右上颌淋巴结肿大，PB流式检测到异常T细胞占CD45+细胞0.07%，1周内增加到2.23%。重新开始克唑替尼治疗，165mg/m2每日2次，每周一次PB免疫分型，疾病负荷逐渐减少，再次获得完全缓解，目前患者仍处于缓解，无明显毒性。

ALCL是非霍奇金淋巴瘤一种亚型，T或null多形性细胞，表达CD30。根据2p23位点的ALK基因是否易位导致融合蛋白ALK表达， ALCL分为ALK阳性（ALK+ALCL）和ALK阴性（ALK−ALCL）。ALK+ALCL的主要配对基因是核蛋白1（NPM1），即t（2；5）（p23；q35），导致80 kDa融合蛋白NPM1-ALK异常表达于胞核和胞浆，因为NPM1-ALK与正常NPM1形成异二聚体并在胞质和胞核间穿梭。约15%的ALK+ ALCL缺少核染色，提示ALK异常表达是由于与NPM1以外的配对基因融合所致。

最近研究显示，单药克唑替尼（ALK抑制剂）治疗复发难治性ALK+ALCL有效。本例患者为白血病性ALK+ALCL，ALK只在胞浆表达，源于新的融合配对基因，初始化疗反应很差，单药克唑替尼治疗有效。

全基因组测序（WGS）和RNA序列测定（RNA-seq）发现ALK的非NPM1配对基因为t（2；8），胞浆多聚A结合蛋白1（PABPC1）第9外显子与ALK第20外显子框内融合，PABPC1-ALK编码序列未检测到突变，PCR证实肿瘤标本中存在PABPC1-ALK转录本，而NPM1-ALK+ALCL细胞株中不存在（图2A）。Sanger测序证实融合发生在PABPC1 NM_002568 c.1840（第9外显子）和ALK NM_004304 c.4149（外显子20）（图2B）。FISH证实了PABPC1-ALK重排。肿瘤细胞未见重排ALK基因拷贝扩增。既往报告显示，白血病性ALK+ALCL除了ALK融合外，还存在MYC重排，可能与更侵袭的临床过程有关。FISH和RNA-seq分析显示，本例患者无MYC重排或融合。

PABPC1（PABP）与真核mRNAs的3’聚（A）端结合，对翻译和mRNA代谢非常重要。PABPC1的N末端含有4个重复的RNA识别序列，随后是富含脯氨酸的连接区和C末端的PABP结构域，多聚（A）结合的PABPC1通过分子间相互作用形成多聚体，PABPC1-ALK编码1001个氨基酸嵌合蛋白，预测分子量112 kDa。本例报道的PABPC1-ALK融合中，融合蛋白的5′端保留了PABPC1的N末端和一部分连接区，此区域对聚（A）结合的PABPC1多聚体很关键（图2C）。westernblot分析ALK和PABPC1确认了一个分子量高于80kDa NPM1-ALK的蛋白，与新的融合蛋白一致（图2D）。PABPC1-ALK融合蛋白在HEK293T细胞中异位表达导致ALK信号通路结构性激活，与NPM1或其他基因易位导致的ALK激酶催化结构域激活类似，并证实了PABPC1-ALK融合蛋白的异二聚化潜能（图2E）。

图2 PABPC1–ALK融合蛋白的鉴定和分子特征

为确定PABPC1-ALK融合蛋白的致癌潜能，将其克隆到pMSCV-IRES-GFP（pMIG）表达载体，逆转录导入小鼠Ba/F3细胞，并敲除白介素-3。PABPC1-ALK与NPM1-ALK相似，赋予Ba/F3细胞细胞因子非依赖性增殖（图2F），更重要的是，克唑替尼能降低此种增殖（图2G）。免疫印迹分析显示，克唑替尼能抑制PABPC1-ALK的酪氨酸磷酸化，呈浓度依赖性。总之，新的PABPC1-ALK融合蛋白具有细胞转化活性，与NPM1-ALK融合蛋白类似。

本例患者对传统化疗只有部分反应，但克唑替尼治疗后，获完全缓解。最近的病例报告也表明，克唑替尼可长期治疗ALK+ALCL，但患者必须密切监测，尤其治疗中断时，因为ALCL可能迅速复发。