3月25日，河南医保局发布《关于规范完善我省重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用管理工作的通知》，明确将2019年国家谈判药品麦格司他等27种药品暂定为门诊特定药品，实行统一管理。

 

此外，扩大定点医疗机构范围，门特药品原则上可在二级及以上医疗机构使用，有条件的地区可在每个县(市)确定门诊特定药品供应定点医疗机构，可将定点零售药店纳入特定药品供应协议管理范围。

 

本通知自2020年4月1日起执行。原有政策规定与本通知内容不一致的，以本通知为准。

 

27种国家谈判药品暂定为门特药品，实行统一管理

 

《通知》明确纳入门诊特定药品范围：用于治疗癌症、罕见病等重特大疾病的临床必需、疗效确切、适应症明确、价格较高、适于门诊治疗的国家谈判药品，作为门诊特定药品，实行统一管理。

 

同时，将2019年国家谈判药品麦格司他等27种药品暂定为河南省门诊特定药品。具体如下表：

9款药品调整药品限定支付范围

 

《通知》指出按照国家调整部分谈判药品的限定支付范围，相应调整河南省重特大疾病相关治疗药品限定支付范围，涉及曲妥珠单抗等9款药品。

 

对列入河南省原重特大疾病门诊病种范围的相关药品，各统筹地区要及时纳入并做好医保支付限价（限额）的确定和调整，确保待遇衔接。

对符合相关条件的国家谈判药可通过纳入门慢治疗范围或增加门慢病种、探索按病种付费等方式纳入医保统筹基金支付范围

 

《通知》表明未纳入门诊特定药品范围的其他国家谈判药品，各统筹地区在确保基金安全和合理用药的前提下，对符合相关条件的可通过纳入门诊特殊慢性病治疗范围或增加门诊特殊慢性病病种、探索按病种付费等方式纳入医保统筹基金支付范围，尽量减轻患者用药负担。

 

以上情形之外的其余国家谈判药品按乙类药品管理，执行各地相应的管理规定。

 

不设起付线，乙类门特药品原则上首自付比例全省统一为20%

 

参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付线，乙类门诊特定药品原则上首自付比例全省统一为20%。

 

城乡居民医保统筹基金支付比例为80%（脱贫攻坚期内的农村参保贫困人口统筹基金支付比例为85%），职工医保统筹基金支付比例为85%左右，其他相关待遇仍按原规定执行。

 

医保统筹基金支付门诊特定药品费用数额计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。

 

• 符合城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险和医疗救助等支付规定的费用，由大病保险、困难群众大病补充医疗保险和医疗救助按规定支付；
  

 

• 符合职工医保大额医疗费补充保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险和医疗救助等支付规定的费用，由大额医疗费补充保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险和医疗救助按规定支付。

 

享受门诊特定药品医保支付待遇的参保人员，住院治疗期间不重复享受门诊特定药品医保支付相关待遇。

 

适当扩大定点医药机构范围，可将定点零售药店纳入特定药品供应协议管理范围

 

《通知》指出可在逐步提高管理服务能力和确保用药安全的基础上，对特定药品实施定点医疗机构和定点零售药店“双通道”管理，探索将符合规定的“互联网+”医药服务相关费用实现在线医保结算。

 

适当扩大定点医药机构范围，特定药品原则上可在二级及以上医疗机构使用，有条件的地区可在每个县(市)确定门诊特定药品供应定点医疗机构；可将定点零售药店纳入特定药品供应协议管理范围，明确准入流程和结算办法，医保统筹基金对定点零售药店供应特定药品费用按规定支付。

 

对重特大疾病医疗保障及门诊特定药品医保支付限价（限额）进行动态调整

 

《通知》要求对符合相关条件的谈判药品仿制药应直接纳入门诊特定药品范围，结合国家新增谈判药品、原谈判药品价格及限定支付范围调整、公立医院改革取消耗材加成调整诊疗项目价格、仿制药上市等情况，按照国家要求和分级管理原则，对重特大疾病医疗保障及门诊特定药品医保支付限价（限额）进行动态调整。

 

其中，驻郑省属定点医疗机构的医保支付限价（限额）由省级医保经办机构调整确定；市、县属医院由所在省辖市（省直管县）医疗保障部门调整确定,原则上不得超过驻郑省属定点医疗机构标准。

此外，《通知》表明对不配备或不足量配备，不能满足患者使用门诊特定药品需求的定点医疗机构，医保经办机构可视情况进行提示、约谈，直至取消其门诊特定药品或门诊特殊慢性病的定点服务协议，同时按服务协议中药品供应保障的相关条款扣减年度考核分数，核减次年的年度总额预算指标。

 

 

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