医微客 - 未来五年市场规模将超2万亿，商保创新应聚焦这三个方向

未来五年市场规模将超2万亿，商保创新应聚焦这三个方向

大健康

2020-08-06

作者：医微客调研团队

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“从国家医疗体系建设的角度来看，商业健康保险不仅仅是构建多层次医疗保障体制的重要组成部分，而且是健康中国国家发展战略的内在要求。”全国政协委员，原保监会副主席周延礼在8月3日举行的《健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药产业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展》白皮书线上发布活动中如是说道。

2016年，国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，提出了健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

中国人民大学教授、全国人大常委会委员，中国社会保障学会会长郑功成表示：“这两个文件是建设我国多层次医疗保障体系的纲领性文件，特别是《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》作为建立中国特色医疗保障制度的顶层设计，为医疗保障制度的改革和发展提供了非常清晰的指引。但目前，在基本医疗保险普惠全民的同时，我国商业健康保险的发展仍相对滞后。”

正是在此前提和背景下，艾社康与辉瑞生物制药集团共同创立研究工作组，进行白皮书的相关工作。在辉瑞生物制药集团的资助支持下，艾社康团队主导调研和撰写，并将研究成果集结成册，发布《健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药产业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展》白皮书。

辉瑞全球政策高级副总裁Jon Selib表示：“很高兴支持今天的活动，我们坚信中国创建多层次医疗保障体系的美好愿景，并看好中国商业健康保险的发展。希望各方可以共同推动该行业的增长和创新。”

据白皮书的共同作者之一，艾社康咨询研究部负责人李群介绍，白皮书回顾了我国医疗保障体系和商业健康保险的发展历程，对商业健康保险的现状与转型过程中发生的具体场景进行了描述和剖析，同时也借鉴了国际经验，对商业健康保险与医药行业等多方共建的案例进行了分析，最后提出了具有建设性的政策建议和产业建议。

未来五年商业保险市场规模力争超过2万亿，向“专业化、生态化”转型今年1月由中国银保监会等13部门联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中明确提到，力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元，成为中国特色医疗保障体系的重要组成部分。据统计，我国商业健康保险原保费收入规模已从2014年的1587.18亿上涨至2019年的7066亿。

在白皮书线上发布仪式上，周延礼委员、郑功成教授以及中国发展研究基金会方晋秘书长等嘉宾均表示，尽管我国商业健康保险在近年增速较快，但是目前市场规模依旧较小，仍有很大发展空间。

在郑功成教授看来，商业健康保险的发展一方面需要有良好的制度环境，包括健全保险及相关法制、明确财税等支持政策，促进政策落地，另一方面更需要作为市场主体的保险公司加强自身建设，主动开拓市场。

方晋秘书长也表达了类似的观点，他提到商业健康保险需要完善产品供给体系，加大产品创新力度，改善供给结构，优化产品设计，以大数据分析为支撑，加强对慢性病、长期护理、康复失能、收入损失等险种的开发，为特定群体进行个性化设计，让商业健康保险真正由奢侈品变为必需品。

展望我国商业健康保险的未来发展，白皮书则提出今后万亿的市场增量和产品创新方向应聚焦于三方面：

（1）商业健康保险产品应进一步多样化，积极拓展保障人群和保障责任，提高整体人群，尤其是高风险群体的保障水平。

（2）商业健康保险的产品属性应从目前赔付为主的支付型商业健康保险，积极向主动管理型商业健康保险转型，丰富参保人的医疗和健康服务。

（3）推动城市补充医疗保险等紧密衔接基本医疗保险的商业健康保险业务发展，探索商业健康保险与基本医疗保险相互补充的新业务形态，以及商业健康保险参与地方医改的新途径，从而共同织密织牢多层次医疗保障网络。

为了加快推动商业健康保险在以上三方面的发展，以实现向生态化、专业化经营转变，建立相应的支撑机制至关重要。对外需要建立产业生态，具备医疗、医药、基本医疗保险等多方联动合作的能力。对内需要提高专业化经营能力，通过产业链上下游的专业分工和医保科技赋能，不断强化客户洞察、产品研发、渠道、运营和风控等方面的运营能力。支撑机制具体包括：

（1）加速商业健康保险公司与医疗、医药等行业的融合，加强整合式医疗服务能力。

（2）加强政府与商业健康保险公司的深入合作，做好顶层制度设计，以及数据共享和系统整合。

（3）产业各方推动产业链上下游的专业分工和医保科技发展，赋能商业健康保险的产品创新和运营提效。深化与医药产业合作是推动商业健康保险可持续发展的关键

郑功成教授指出：“正如白皮书所观察到的，多方生态联动和跨产业合作将有助于商业健康保险的加速发展。商业健康保险专业化的实现，要求保险公司在疾病知识图谱、真实世界数据、医疗服务网络、健康管理体系等方面形成核心竞争能力，这个过程就需要与医药行业展开合作。近年来，医药行业与商业健康保险公司有很多合作的探索值得关注和肯定，比如在肿瘤治疗里的靶向疗法推广、特药险、疗效险创新等。”

白皮书从多方共建的角度出发，重点聚焦了医药行业如何参与推动商业健康保险的可持续发展。具体措施包括，首先，在商业健康保险产品方面，商业健康保险公司应与制药企业强强联手，在专病险、特药险、城市补充医疗保险等不同险种领域，充分发挥制药企业在疾病知识等方面的专业能力。其次，在商业健康保险医疗服务能力提升和后台运营体系建设方面，双方应合力形成优势互补。制药企业发挥其在疾病数据、医疗服务资源网络和患者管理体系方面积累的经验。同时，商业健康保险公司应用其先进的软硬件技术，共同推动商业健康保险行业发展。

最后，商业健康保险公司、专业权威的第三方精算咨询公司、再保险公司，以及制药企业、PBM等市场主体，需多方合作，共同推动银保监会和医保局及相关行业协会及社团组织，进行跨部门、跨地域沟通，以共同制定商保行业的特药目录。白皮书指出，开展与医药产业的深入合作，注重以人群健康和患者全生命周期服务为中心的产品创新、医疗服务提升以及行业标准制定等多方面的合作，是推动商业健康保险行业发展的关键点之一。

周延礼表示：“白皮书全面分析了医药产业对推动商业健康保险发展做出的一些积极努力，提出了很多具有实践价值的建议。我相信，在后疫情时代，多方参与推动我国商业健康保险的发展，对于助力我国医疗体系建设具有重要的意义。”

为了促进多方合作，在白皮书的发布仪式上，还特别设置了圆桌讨论环节，

在国务院发展研究中心副研究员，中国发展研究基金会研究二部邱月主任的主持下，多位重量级的政策、产业专家进行了深入交流。他们分别是：南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来教授、中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）执行总裁康韦女士、辉瑞全球政策高级副总裁Jon Selib、腾讯微保总经理兼COO谢邦杰先生以及泰康保险集团战略发展部负责人李明强先生。

朱铭来教授表示，商业健康保险在未来整个医疗保障体系当中将是一个重要的组成部分。在他看来城市补充医疗保险是一个不错的发展方向，但目前的参保人群占比仍较低。“将来如何把更多人吸引进来，借助社保数据库的优势，有效控制医疗费用，攻克这一关，这个险种才是一个可持续的险种。”

作为医药行业协会的代表，康韦女士也坦言，创新药引进和医保改革过去几年来均取得了显著成就，最终让广大患者受益。商业保险作为医保的重要补充，虽然与医药行业过往的合作并不算“成功”，但随着政策的不断加码，未来双方有机会继续探索新的合作模式，进而制定行业标准。

作为商业保险业的代表，泰康保险集团战略发展部负责人李明强先生则表示，通过前期与药企的接触，未来他很看好药品保险的市场。“保险公司需要完善自己的商保药品目录，泰康在线和微保合作的特药险这方面做了探索，销售情况很好。”

腾讯微保总经理兼COO谢邦杰先生则分析称，商业健康保险要解决的核心问题并非“多卖或者少赔”，而是“高效的筹资和支付”。“我们的创新主要是围绕三个方面，筹资更高效，支付更给力，还有预防重于治疗。”而谈到与医药行业的合作，谢邦杰说道：“我们对药企最大的期待就是提供更好的药品，以及透过高效的筹资，可以给我们最大的让利空间。让有用的药可以透过保险更普及，解决老百姓的病痛。”

这一期待，与辉瑞的目标不谋而合。辉瑞全球政策高级副总裁Jon Selib表示，辉瑞公司一直以来的目标就是希望改变患者的生活。围绕着患者旅程，辉瑞对于疾病进展、诊疗路径、疾病负担、患者对于药物的支付能力等都有深入的理解，这些数据和知识都能够帮助保险行业，例如建立和优化数据模型，也能够为患者带来等多的福利。“为了实现这一目标，在中国我们致力于为患者提供创新药物和疫苗，倡导医药行业助力多层次医疗保障体系的建设。我们也理解社会医疗保险在覆盖创新药物和疗法所面临的巨大压力。国际市场的经验显示，商业健康保险可以帮助扩大创新药物的覆盖范围，同时作为新的医疗筹资渠道，减少患者的自付费用，减轻患者及其家庭因为重大疾病而产生的经济压力。”

郑功成教授表示：“如果多方合作的局面能够全面打开，医疗保险、医药行业和医疗服务三者之间能够形成良性互动协同发展的新格局，这个机制造福的一定是全体人民。”

最后，复旦大学健康金融研究室的主任褚荣伟教授，作为白皮书发布环节的主持人，与本次活动的主持人，艾社康大中华区及新加坡办公室主任刘畅博士，共同倡导跨产业合作、多方参与，推进中国特色医疗保障体系的建设。艾社康作为深耕中国医疗改革与支付创新领域的全球性智库与咨询集团，将会携手复旦大学健康金融研究室，承接白皮书的研究，继续就商业健康险热点创新方向如城市惠民险，以及其他多层次保障补充层的社会参与要素进行深入研究探索，助力多层次医疗保障体系的发展和完善。