2023-02-28
作者：医微客调研团队
2月15日，国家医保局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，要求各级医保部门采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。
Ø 调整市场格局，使零售药店逐步成为向患者售药和提供药学服务的重要渠道
近期，职工医保个人账户改革备受关注。职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着时代推移，保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等问题日益凸显。为了改善相关问题，2021年4月，国务院发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。门诊共济保障机制的建立，主要有三条措施：一是建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决。二是加强慢性病、特殊疾病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。对部分门特、慢病、大病的相关治疗，在门诊看，但是按住院的政策管理。三是参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也纳入这样的保障定点范围。
同时，随着“两定办法”的出台实施，定点零售药店能够凭处方销售医保目录内处方药，换句话说，定点药店可以通过处方共享和流转的电子外配处方进行药品销售。需要注意的是，处方流转并不等同于网售处方药，外配处方必须由定点医疗机构医师开具，并由医师签章。
零售药店与传统医疗机构相比，拥有数量多、分散广、辐射范围大、便捷性强等优势，在保障药品供应、提供药品咨询服务等方面发挥着重要作用。
此次国家下发的《通知》，有助于提升定点零售药店作为销售终端的地位，凸显其重要性，同时加快推动处方药的流转。
Ø 个账改革，增强共济保障
个账改革后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。看起来个人账户的资金入账来源减少了，实质是通过制度的转换，建立、扩大、健全、增强门诊共济保障制度。此次改革非常注重继续发挥定点零售药店对医疗保障服务的积极作用。除了原来个人账户继续可以用于药店购药之外，主要明确了三方面的支持措施：第一，把符合条件的零售药店纳入统筹基金的结算范围。原来是个人账户在药店可以使用，现在统筹基金结算延伸到药店。具体来讲，参保人在定点医疗机构门诊就诊后可以凭医疗机构开具的外配处方到药店购药，所发生的符合规定的费用与医疗机构享受同等的报销待遇。第二，拓宽了个人账户使用范围，实行家庭共济。具体来说，在药店原来个人账户只能用于购买相关符合规定的药品，现在改革以后在定点药店购买医疗器械、医用耗材的费用也可以由个人账户支付，个人账户的支付范围进一步拓展了。第三，符合条件的“互联网+”医疗服务也可以纳入基本医疗保障范围。对符合条件的网上医药服务，基金也可以按规定给予支付。因此，在发展过程中，定点零售药店在基本医疗保障服务过程中或将发挥更重要的、更积极的作用，对于药店零售业来说，将会迎来更广阔的发展空间。
Ø 完善支付政策，助力药店营收增长
《通知》中提及“定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，可执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。”具体来说，在各省均已发布个人账户及门诊共济相关实施方案、工作细则并细化落实的相关政策内容来看，基层医疗机构报销比例基本超50%，部分经济发达地区报销比例相对有所提升。根据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2021年职工医保参保人员医疗总费用14997.37亿元，比上年增长12.2%，其中医疗机构发生费用12936.45亿元，个人账户在药店支出费用2060.92亿元。而职工医保个人账户累计结存11753.98亿元，数额较大。
综合来看，伴随定点零售药店纳入门诊统筹管理数量的提升，相关药店营收额或将迎来增长。
Ø 加强监管，或将利好龙头药店
《通知》中还表示“鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务”、“要加强对纳入门诊统筹管理的定点零售药店的监督考核”、“原则上医保经办机构自收到定点零售药店结算申请之日起30个工作日内完成医保结算，并及时拨付结算费用”。以河北省为例，在该省此前发布的《定点零售药店考核管理办法（试行）》中明确了考核周期、考核内容、考核方式、考核分值、考核结果运用、新增定点考核管理、解除协议时保证金处理等具体内容。并对结果运用“双挂钩”模式，即考核结果与拨付预留保证金挂钩，与协议续签挂钩。年度清算时，根据考核得分结果，按梯次确定保证金拨付比例。优质运营的零售药店在考核中一定是占据优势的，龙头药房在申报条件、考核监管上拥有足够先机，行业集中度或将进一步加剧，加强考核监管等措施对整个行业的规范运营也有相当好的帮助作用。而明确结算完成时间，有利于药店资金回笼，缩短结算周期，形成良性循环。
Ø 支持配套政策落地，鼓励药店参与集采
在药品价格协同方面，《通知》中提到“支持定点零售药店通过省级医药采购平台采购药品，鼓励自愿参与药品集中带量采购。倡导参考省级医药采购平台价格销售医保药品”。以江苏为例，去年8月江苏医保局发布《关于开展医保定点零售药店参与带量采购和阳光采购工作的通知》，省药品阳光采购和综合监管平台向省内定点药店开放，并对带量采购中选药品实行“零差率”销售。据业内人士透露，集采部分品种属慢病药品，比起盈利品种，对药店而言更像引流品种。在集采大降价后，为药店节省了购药成本，对药店是一项利好。随着“零差率”销售的实行，从引流、巩固患者购药习惯等角度展开，也是一项长期利好。
Ø 加强处方流转管理，促进患者回流
此外“加强处方流转管理。依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。”这一措施有利于加速推进处方流转，让定点零售药店在处方外流中真正获益，电子处方中心平台的落地应用对于患者回流有极大的促进作用，有鉴于此，有条件有资质纳入门诊统筹管理的定点零售药店或将成为药企布局慢病处方药、新药等的重要市场。
医保制度从建立起，就重视发挥零售药店作用，将零售药店纳入医保定点服务管理，鼓励定点零售药店为参保人员提供购药服务，发挥药店在药品供应保障方面的功能。新医改过程中，国家采取多种形式推进医药分开，鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。《通知》的出台，将进一步推进定点零售药店门诊统筹服务的开通运行，加速处方外流，从而带动相关药品与患者向药店回流。在准入与考核的严格要求下，龙头药店或将更快更准的获取到可能释放出的新增市场。随着改革的持续深化，行业将面临更多挑战，新的机遇也悄然而至。
注：本文转载于易联招采网
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