陈文明

教授

首都医科大学附属北京朝阳医院血液科主任
首都医科大学血液病学系主任
北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心主任
国际骨髓瘤工作组顾问及中国多发性骨髓瘤工作组专家
                   

陈文明教授：多发性骨髓瘤(MM)的治疗已进入新药时代。在中国，MM治疗目前主要有蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂两大类新药。随着这两类新药的应用，MM治疗缓解深度越来越深，特别是微小残留病（MRD）阴性患者的比例越来越高，获得MRD阴性患者的无病生存和总生存时间显著延长。其中，以硼替佐米和来那度胺为基础的联合化疗，即VRd方案是MM的标准治疗方案，在中国应用愈来愈普遍，尤其是这两种药物进入中国医保后，更多MM患者可以接受以VRd方案为代表的新药治疗，无论是新诊断适合移植还是不适合移植的MM患者，该方案都是标准治疗选择。

陈文明教授：VRd方案在新诊断MM治疗中一线地位的确定源于两项大型临床研究。

其一是SWOG S0777临床研究，该研究主要针对未计划早期移植的MM患者，比较VRd方案和Rd方案的疗效及安全性。结果显示，VRD三药联合方案疗效显著，无进展生存达43个月，不含硼替佐米的 Rd方案的无进展生存也可达30个月，虽然略逊于VRd方案，但也是很好的结果。

今年ASH上，该研究更新的长期随访结果与之前报道的结果一致。对中国患者而言，VRd三药联合方案能够带来更好的中位无进展生存期（mPFS）。若患者经济条件允许，VRd方案一线治疗是非常好的选择；若患者经济条件不允许，Rd方案亦是很好的治疗选择。 

另一项重要的临床研究是法国和美国联合开展的IFM2009/Alliance研究，对于适合移植的MM患者给予VRd诱导治疗3个周期后行自体干细胞移植，再接受2周期VRd巩固治疗。结果显示，巩固治疗后，88%的患者获得VGPR以上疗效，MRD阴性率达79%。该研究结果表明，VRd对于适合移植的患者是非常好的诱导治疗选择，3个周期VRd诱导治疗不影响干细胞的采集，可使更多患者获得更深度缓解。

以上临床研究及本届ASH更新的结果显示：目前VRd方案对于新诊断的适合或不适合移植的MM患者都是标准的一线推荐治疗选择。 

陈文明教授：本次ASH会议上，有关MM的一个亮点研究是比较VRd和VTD方案的疗效（Oral presetation 3245）。我们知道，无论是适合移植的患者还是不适合移植的患者，VTD方案也是较好的治疗方案。这项荟萃分析研究结果显示，VRd方案较VTD方案能够显著提高VGPR率，获得更深的缓解深度，更高的MRD阴性率；同时患者的耐受性更好，外周神经病变发生率或因急性副反应的停药率显著减低。因此，VRd方案较VTD方案在缓解深度和不良反应方面相比更具优势。

陈文明教授：老年患者身体各项状态不同于年轻患者，可能对标准VRD方案的耐受性不是很好。研究（British Journal Haemetology，2018.July）发现将硼替佐米由每周两次减至每周一次，来那度胺由25mg减至15mg，地塞米松由40mg减至20mg，形成 VRd-lite方案，老年患者对该方案的耐受性非常好。因此，对于年龄特别大，尤其伴随疾病较多的患者而言，VRd-lite方案是非常好的治疗选择，缓解率和耐受性均优，可以保证老年患者能够得到更好的疗效。与VMP方案对比，VRD-lite明显更佳。

陈文明教授：单克隆抗体如CD38单抗、CS1单抗等联合来那度胺治疗MM也能获得非常好的疗效。资料显示，单克隆抗体联合来那度胺+激素的疗效甚至优于单克隆抗体联合硼替佐米+激素的疗效，更能进一步提高缓解深度，副反应更少，耐受性更好。

今年的ASH会议上报道了抗CD38单抗联合VRd治疗适合移植MM患者的一项II期研究（Oral 151）。该研究中，经过6个周期化疗和自体干细胞移植治疗后，100%的患者获得至少VGPR的疗效，很多患者获得MRD阴性；治疗副反应少，耐受性好，无患者因不良反应而终止治疗。因此，对于适合移植的患者而言，Daratumumab联合VRd能够进一步提高缓解深度、降低MRD、延长缓解时间，是非常好的治疗选择。该临床研究正在进行中，2019年将公布进一步的研究结果。

蛋白酶体抑制剂的代表药物包括硼替佐米、伊沙佐米和卡非佐米，联合来那度胺治疗MM均能获得很好的疗效。                   

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