江泽飞

教授

主任医师、博士生导师
307医院乳腺肿瘤科主任
中国临床肿瘤学会（CSCO)秘书长
北京医学会乳腺疾病分会 主任委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会 主任委员
北京医学奖励基金会精准医学专家委员会 主任委员
St.Gallen国际乳腺癌诊疗共识专家团成员
中国食品药品监督管理局（SFDA）新药审评专家  

               

廖宁

教授

博士生导师、主任医师
美国肿瘤外科协会（SSO）国际委员会理事
美国NCCN乳腺癌指南（中文版）专家组成员
St Gallen国际乳腺癌指南（中文版）专家组成员
《Annals of surgical oncology》编辑委员会委员
国家卫计委医政司《乳腺癌治疗规范》编写组成员
国家卫计委《乳腺癌诊断指南》专家组成员
国家卫计委合理用药专家委员会《肿瘤药物组》专家组成员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CACA-CBCS）常委
中国医师协会乳腺外科专业委员会（CMDA）常委
中国宋庆龄基金会肿瘤医疗及产学研联盟副理事长
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会常委
广东省女医师协会乳腺癌专业委员会主任委员
广东省药学会乳腺科用药专家委员会主任委员
广东省抗癌协会专业委员会委员
广东省人民医院肿瘤中心乳腺科行政主任

               

袁芃

教授

主任医师、博士生导师

国家癌症中心
中国医学科学院肿瘤医院
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委秘书长
北京乳腺病防治学会国际医疗与合作专业委员会主任委员
中国老年学会肿瘤专业委员会常委
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委
北京乳腺病防治学会内科专业委员会常委
M.D.Anderson 医院访问学者

江泽飞教授：欢迎大家来到【肿瘤资讯】大咖三人行，我们邀请到两位CSCO的知性专家，一位是廖宁教授，一位是袁芃教授。今天我们相聚在一起讨论关于三阴性乳腺癌的化疗问题。首先请袁芃教授总结一下目前晚期三阴性乳腺癌的治疗现状？

袁芃教授：三阴性乳腺癌是近年来才细分出来的亚型，其预后较差，治疗方式以化疗为主。CSCO乳腺癌指南推荐的治疗方案包括单药紫杉醇、卡培他滨、吉西他滨、铂类等，以及联合方案GT、GP等。目前CBCSG006研究的临床数据显示GP方案优于GT方案，因此一线治疗往往采用GP方案。另外，去年年底公布的tnAcity研究，是白蛋白紫杉醇治疗晚期三阴性乳腺癌的研究，结果显示白蛋白紫杉醇联合卡铂一线方案优于其他双药化疗方案，PFS能达到7.4个月，是晚期一线联合治疗中疗效较好的方案。

江泽飞教授：紫杉类药物在乳腺癌领域的应用由来已久，早在1994年我就遇到一位患者知道紫杉类药物的存在，但很遗憾由于未在中国上市，最终还是没有成功用上。请问廖宁教授，您是何时最早接触到紫杉类药物？

廖宁教授：紫杉类药物是一个历史悠久的化疗药物，1997年我在法国深造时所在的研究小组开展了紫杉类药物的重要临床研究。这个药物在中国的上市相对较晚，但现在我们同样能看到紫杉类药物为患者带来的临床获益。

江泽飞教授：请问袁芃教授，您对紫杉类的用药体会是怎样的？

袁芃教授：我记得刚毕业的时候，1995年很多患者已经知道紫杉醇这一神奇的药物，疗效好但是价格高。当时我们治疗的晚期乳腺癌患者都能达到当时认为的很好的效果，那时候的我认为乳腺癌的治疗效果远好于其他肿瘤，因此也选择了乳腺癌这个专业。

江泽飞教授：有些医生是因为有患者才选择这一专业，您是因为有好药才选择这个专业。那么在新型白蛋白紫杉醇的应用方面，您最早的患者案例是怎样的？

袁芃教授：我最早遇到的案例是入组临床研究的患者。这是在中国开展的上市研究，即白蛋白紫杉醇与普通紫杉醇的对照研究。当时其中一些患者入组试验前已使用过普通紫杉醇，但是接受白蛋白紫杉醇的治疗后仍能达到肿瘤明显缩小的效果。由此可见，白蛋白紫杉醇确实疗效很好。

江泽飞教授：请廖宁教授与我们谈谈，在新辅助/辅助治疗领域，紫杉醇和新型白蛋白紫杉醇的应用体会？

廖宁教授：乳腺癌的新辅助治疗迎来了很多进步，也取得了很多重要的数据，新型药物的出现也给我们带来了非常多的机遇和挑战。2008年白蛋白紫杉醇在中国上市，我们除了从上市临床研究中获得重要信息外，终于能把临床研究的数据转化成临床治疗的应用。印象最深刻的是，临床上遇到一些初治的局部晚期不可治的HER2阳性乳腺癌患者，应用白蛋白紫杉醇联合靶向治疗，在用药一个疗程后肿瘤就像冰雪遇到了太阳般一下子“融化”了，当时我非常惊讶于白蛋白紫杉醇这一靶向化疗药的显著疗效。基于实践中的临床获益和临床研究的数据，我们也对新型白蛋白紫杉醇展开了相关的重要临床研究，获得了很多临床经验。

江泽飞教授：谈到三阴性乳腺癌，其实“三阴性”是一个排他性的选择，比如ER阴性、PR阴性、HER2阴性。请两位教授谈谈您对“三阴性”的看法？如三阴性晚期乳腺癌的治疗现状和未满足的医疗需求。

袁芃教授：三阴性乳腺癌的特征为组织学检查为ER阴性、PR阴性和HER2阴性，但目前的各种分类说法中三阴性乳腺癌还存在很多的亚型。由于其化疗效果不尽如人意，所以很多研究聚焦在这一领域。现在还有专家提出“六阴”理论，除了上述的三阴，还包括三个指标，例如一些患者是雄激素表达阳性的，这部分患者的整体预后相对较好、生物学行为相对良性，这类患者可以采用抗雄激素治疗，如比卡鲁胺、恩杂鲁胺和阿比特龙。另外，还有一部分患者的免疫原性较强，属于免疫相关性的三阴性乳腺癌，针对这类患者目前有白蛋白紫杉醇联合PD-1单抗的相关研究，结果显示能达到相对较好的疗效。除此之外，在三阴性乳腺癌中还有一部分患者存在BRCA基因胚系突变，这类患者能应用已上市的奥拉帕尼，尤其是多线治疗后奥拉帕尼的疗效要优于单药化疗，这为BRCA突变阳性的三阴性乳腺癌患者提供了更多选择。

江泽飞教授：未来如果单纯以三阴、五阴、六阴来区分患者，可能会阻断患者的治疗机会。因为对于存在BRCA突变的患者，哪怕ER和PR阳性、HER2阴性也存在治疗机会；另外，我认为受体阳性的患者治疗选择会比受体阴性的患者更多。接下来，想请教廖宁教授，对于三阴性乳腺癌患者，在术前新辅助治疗是否能采取更为科学积极的态度？毕竟如今三阴性乳腺癌的辅助治疗尚未有内分泌的延长治疗或双靶联合治疗方案。

廖宁教授：刚才袁芃教授谈到，目前三阴性乳腺癌的难点在于其异质性，正是由于异质性而尚未有精准的生物标志物。异质性强的三阴性乳腺癌应该如何在个体化治疗上更为精准以提高疗效？对于早期的三阴性乳腺癌，是否要进行新辅助治疗（即先给予全身性治疗）？这是我们近年来讨论的热点。但是某些三阴性乳腺癌患者即使应用最为基础或者最强的辅助化疗方案，仍然不能从中获益。我个人观点认为，对于很早期的三阴性乳腺癌，如果能够手术则尽可能手术，但如果肿瘤达到2cm大或腋窝淋巴结有转移，根据CSCO乳腺癌指南，分期较晚的三阴性乳腺癌患者主张进行全身性治疗，在探索患者的生物学行为后再进行后续的外科治疗。

江泽飞教授：今年CSCO年会主张“从经验走向循证和精准”，请两位教授展望一下，晚期和早期三阴性乳腺癌如何更精准地治疗患者？

袁芃教授：对于晚期三阴性乳腺癌，我们需要更精准的生物标志物来预测不同治疗手段的获益人群，而生物标志物的挖掘需要更多患者的参与，并与既往的研究结果进行对应，才能发现更多更好的生物标志物。而生物标志物发现后，我们需要开展更多的精准治疗，因此需要化疗药物、靶向药物的不断更新与进步，使患者得到更多获益。

廖宁教授：对于早期三阴性乳腺癌，未来需要更深入地探讨与了解乳腺癌的生物学行为和发病机制才能为患者带来更精准的治疗，而不至于过度治疗或治疗不足。未来，基于我们对新一代生物标志物（DNA水平、RNA水平或分子生物学水平）的认识，我相信未来我们能实现更加个体化的精准治疗。

江泽飞教授：虽然乳腺癌进入个体化精准治疗时代，但化疗仍然难以说再见，或许我们能推迟化疗的时机、降低剂量，但对于受体阳性的患者不能舍弃化疗。对于乳腺癌的靶向治疗，单药治疗较少，联合是主要策略。另外，化疗药从蒽环到紫杉醇，从普通紫杉醇优化到白蛋白紫杉醇这样的剂型，这对于紫杉类药物的再使用提供了很好的机会。既往有效的患者出现复发时可以使用，辅助治疗结束后也可以使用。最后，如今已进入精准和免疫治疗时代，靶向治疗、免疫治疗（PD-1/PD-L1抑制剂）需要联合白蛋白紫杉醇这样的化疗药物，因为它不需要激素预处理而且活性很高。非常感谢两位专家来到大咖三人行，感谢你们精彩的回答。