多发性骨髓瘤（MM）的研究进展是今年ASCO上不容忽视的内容，除了在治疗领域涌现出大量新药临床试验和免疫治疗的突破性进展，检测方面的“宏观”--PET-CT方面的研究报道也是另一亮点。

摘要回顾：FDG-PET/CT是一项检测MM患者的骨病变和髓外病变的高敏感性的影像技术，并在临床上广泛应用。2018年的ASCO上多篇关于PET-CT在判断MM预后价值方面的口头报道和壁报交流。其中，一项来自梅奥诊所的关于18F-FDG PET/CT在初诊的MM患者的诊断和预后价值的回顾性临床研究（Abstract No: 8023）报道：回顾性分析2005年4月到2017年6月的314例初诊的MM患者的临床资料。其中，235(75%)例MM患者有局部病变（focal lesions，FL）, 183 (58%) 例MM患者≥3个FL, 38 (12%)例MM患者有髓外病变（extra medullary disease，EMD）。结果显示所有MM患者的中位SUVmax值是5.9 (0-48.3)。大于3 个FL和 EMD是影响总生存期（overall survival, OS）的不良预后因素：1）病灶≥3个FL患者的中位OS 是58个月，病灶< 3个FL的患者的中位OS 是 89个月，两组比较具有统计学意义 (P= 0.009)；2）具有髓外病变（EMD）患者的中位OS是 45个月，无EMD患者的中位OS是 71个月(P= 0.025)；3） SUVmax ≤8.5的MM患者的中位OS是 89.6个月，明显长于 SUVmax ＞8.5的MM患者（OS=57.8个月）(P= 0.022)。结论:在新药时代， PET/CT 对于初诊多发性骨髓瘤患者的髓外病变的诊断和预后判断有一定的价值。

点评： 

多发性骨髓瘤的影像学检查方法及优劣比较？

多发性骨髓瘤是以浆细胞异常增生浸润骨髓并分泌过量单克隆免疫球蛋白为特点的浆细胞肿瘤。溶骨性破坏是区别症状性MM与意义未明的丙种球蛋白血症（MGUS）和冒烟型骨髓瘤（SMM）相鉴别的主要特征[1]。国际骨髓瘤工作组（IMWG）提出有“SLiM”（骨髓单克隆浆细胞比例≥60%；受累/非受累血清游离轻链比≥100；MRI检查出现1处5mm以上局灶性骨破坏）或“CRAB”症状（高钙血症、肾功能损害、贫血、骨病变）的患者是需要积极治疗的，影像学发现也是DS分期的标准之一[2]，IMWG建议对大多数MM患者行影像学检查[3]，因此，能够准确发现溶骨性病灶的存在及其范围的影像学检查，对于MM的分期和治疗是十分重要的。MM的影像学检查方法主要有X线、CT、MRI、PET-CT等 [4]。

X线由于其特异性及敏感性均较低，现已不作为推荐的检查手段。CT对脊柱、胸廓、骨盆的溶骨性病变的敏感性高于X线，能够更好的评估骨折风险和脊柱压缩性骨折的稳定性[5]。但CT辐射量较大，含碘对比剂有损肾功能，因此提出了全身低剂量CT(whole-body low-dose computed tomography, WB-LDCT)，在保留较高的敏感性和分辨率的同时，大大减低了辐射量，国外一些机构甚至已将WB-LDCT作为MM初诊时的首选检查[6],但在国内该检测手段尚未广泛开展。MRI对软组织和骨髓的分辨率很高，是检测弥漫性骨髓浸润和压缩性骨折的最敏感的手段[7]，MRI还可以区分骨质疏松的良恶性，以此来评估骨折风险[4]，但MRI检查时间长，不能用于有幽闭恐惧症、金属物和假体的患者，对于整个骨骼系统的视野较局限。18F-FDG PET/CT虽然对脊柱的敏感性不如MRI，但具有可以在出现溶骨性病变之前就反映出新陈代谢的变化,能够直观地显示出肿瘤负担的优势[8]。

18F-FDG PET/CT在多发性骨髓瘤患者中的应用的最新研究进展？

一项来自欧洲关于18F-FDG PET/CT在初诊适合移植MM患者的预后价值的多中心III期随机临床研EMN02/HO95（Abstract 992）报道： 2011年2月到2014年4月欧洲8个医疗中心收治的新诊断适合移植的MM患者中，103例患者入组PET/CT影像研究，中位随访24个月。入组患者的临床特点：中位年龄58岁，15%患者ISS III期，10%患者R-ISS III期，FISH检测示42%患者存在高危细胞遗传学异常（包括t(4;14) ± del(17p) ±del (1p)±1q)。分别在初诊、诱导治疗后和维持治疗前三个阶段行PET/CT检查，结果经过5位核医学影像专家的分析判断。描述的主要影像内容：骨髓代谢状态（BM），PET阳性的局部病灶的数量（Fx）和积分（Fs），溶骨性病变(Lx)，髓外病变的部位(EM)，骨折情况(Fr)，参照IMPeTUs标准(Nanni et al, EJNM 2015 表1)。结果显示：初诊时，78% 患者存在局部病灶，中位SUVmax 是6.0，局部病灶的数量（Fx）≥ 4 是患者PFS 和OS的不良预后因素 (P = 0.06)。4周期诱导治疗后, 59%患者PET/CT阳性,中位SUVmax是3.7。局部病灶的积分（Fs） ≥ 4 是影响OS的不良预后因素 (P= 0.05)。维持治疗前，34%患者PET/CT阳性，中位SUVmax是3.4，66% PET/CT阴性的患者的PFS和OS明显改善(P< 0.05)。

总之，与患者的治疗方案无关，维持治疗前的PET/CT阴性的MM患者的PFS和OS明显改善。所以，PET/CT检测是初诊适合移植的MM患者的可靠的预后因素。

表1

另外，来自小石城的一项研究比较多色流式细胞学（multi-color flow-cytometry，MFC）, 二代测序技术（next generation sequencing，NGS）和PET-CT检测不同治疗阶段MM患者的微小残留病灶（Minimal Residual Disease，MRD）（Abstract 377）。入组100例患者，均接受8色MFC，ClonoSEQ分析 (Adaptive Biotechnologies Corp.)的NGS和PET-CT检测。分为3组：1）接受治疗的初诊MM（NDMM，n=53，包括诱导治疗，干细胞移植治疗后和维持治疗中的患者）；2）完成治疗后的完全缓解患者(n=32)；3）复发/难治MM（RRMM，n=5）。结果中有趣的是，在5例(5.5%)治疗后复发/难治的患者中，MFC和NGS检测出其中4例患者MRD仍然<0.01%，而PET-CT却显示4/5例患者有活化的新发病灶。说明PET-CT检测在这些病例里较MFC和 NGS能更早发现MM复发的迹象。这点也说明RRMM患者可能存在不分泌的局部病灶，PET -CT在发现和监测这部分患者中有一定价值。

总之，“宏观”影像学方面，PET-CT在MM患者的髓外病变的评估、判断预后和监测MRD中有一定作用；可能成为未来临床工作中MM的重要检测手段，值得我们期待。

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