补充和替代医学 (complementary and alternative medicine, CAM) 在美国是一个比较繁荣的产业，拥有价值数十亿美元的资产。CAM的不断成长归功于其实用性、市场营销的增加以及与患者对自身健康的价值观和理念的一致性，尤其是患者对直接自治的渴望这一方面。常规癌症治疗方式 (conventional cancer treatment, CCT) 和补充疗法 (complementary medicine, CM) 均为目前癌症患者所采用的治疗方式，并且CM被用作某些辅助治疗的替代治疗方式。癌症患者使用的CM范围广泛，包括草药和植物、维生素和矿物质、中药、顺势疗法和自然疗法，以及专门的饮食等。癌症患者选择使用CM来改善他们的生活质量并且对CM充满希望。既往研究表明，按摩、针灸、瑜伽以及冥想等CM疗法可以改善患者的生活质量，48％-88％的癌症患者在癌症治疗过程中会采用CAM作为其治疗的一部分。

尽管CAM的应用十分广泛，但是目前很少有研究对CM与癌症患者预后之间的关系进行过系统探究。我们之前进行的研究显示，相比于未接受替代疗法 (替代CCT的治疗方式) 的患者，接受替代疗法的患者死亡风险明显增加。但是，该研究并未涉及CM对患者预后的具体影响的探究。大约三分之二的癌症患者认为CM会延长寿命，而剩余三分之一的患者则寄希望于CM可以治愈疾病。CM可能会通过帮助患者耐受常规医疗护理、完成推荐治疗方式的方法来改善患者预后，但在治疗过程中，由于延迟接受经证实的CCT治疗和拒绝其他推荐的CCT治疗，CM同样可能会导致患者较差的生存率。本研究旨在通过对大型国家数据库进行分析，识别与选择CM治疗相关的因素，并对CM与CCT起始治疗延迟或后续拒绝CCT治疗以及CM与癌症患者总生存期之间的关系进行系统评估。

本研究中数据来自于美国国家癌症数据库 (National Cancer Database, NCDB)，癌症诊断时间为2004年1月1日至2013年12月31日。排除标准包括：诊断时存在转移、IV期疾病 (2009年之前采用AJCC第六版诊断标准，2009年之后采用AJCC第七版诊断标准)、之前接受过姑息治疗、未知治疗状况或临床资料缺失的患者。所有入组患者至少接受过1种形式的CCT治疗，即入组患者均为接受过化疗，放疗，手术和/或激素治疗的患者。除了任意CCT治疗之外，患者病历中记录的接受“其他未经证实的、由非医疗人员施用的癌症治疗”情况均被定义为接受CM治疗。

研究中纳入的变量有：癌症类型（乳腺癌，前列腺癌，肺癌和结肠直肠癌）、AJCC临床分期 (I-III)、年龄、种族/民族 (白人，黑人，西班牙裔或其他)、性别、CharlsonDeyo合并症指数 (0,1或2)、健康保险类型 (无，私人，医疗补助，医疗保险，未知或政府)，居住地的中位数收入 (<48000或≥48000美元）、居住地接受高中教育率 (≥80％或<80％)、地理位置 (东北，南大西洋，中西部，南部，西部山区或太平洋)、居住环境 (大都市或非城市) 等。

任何NCDB中记录的患者拒绝接受化疗，放疗，手术和/或激素疗法均被定义为治疗拒绝。治疗拒绝不包括因禁忌症或患者高危风险因素 (例如，合并症或高龄) 而未接受治疗的患者，也不包括推荐治疗但因未知原因未接受治疗的病例 (患者记录中未记录原因)。治疗延迟定义为自诊断至首次化疗，放疗，手术或激素治疗之间的天数。

数据库1901815例患者中，共有258 (0.01%) 例患者被证实接受过CM治疗。与未接受CM治疗的患者相比，接受CM治疗的患者更倾向于出现于：年轻患者 (中位年龄, 56 vs 62岁; P<0.001); 女性 (199 [77.1%] vs 928242/1901557 [48.8%]; P<0.001); 乳腺癌 (186 [72.1%] vs 732050/1901557 [38.5%]; P<0.001) 或结直肠癌 (30 [11.6%] vs 153605/1901557 [8.1%]; P<0.001); 具有较高的社会经济地位 (≥48 000 美元; 171 of 253 [67.6%] vs 1155676/1882193 [61.4%]; P<0.001) 和较高教育水平(≥80% 接受高中教育率; 179/246 [72.8%] vs 1148261/1834001 [62.6%]; P<0.001); 居住在西部山区 (26/245 [10.6%] vs 80789/1848435 [4.4%]; P<0.001) 和大西洋西部 (94/245 [38.4%] vs 228993/1848435 [12.4%]; P<0.001); 有个人保险 (174 [67.4%] vs 943203/1901557 [49.6%]; P<0.001); AJCC分期为I期 (110 [42.6%] vs 699627/1901557 [36.8%]; P<0.001) 和III期 (54 [20.9%] vs 276537/1901557 [14.5%]; P<0.001); Charlson-Deyo 并发症指数为 0 (237 [91.9%] vs 1531339/1901557 [80.5%]; P<0.001)。

在多变量逻辑回归中控制年龄、癌症类型、性别、种族/民族、收入、教育水平、居住环境、地理位置、保险类型、设施类型、临床分期和合并症评分后，乳腺癌 (相对危险度, odds ratio, [OR]，7.26; 95％CI，3.29-16.02) 和结直肠癌患者 (OR，4.20; 95％CI，2.23-7.95) 相比于前列腺癌患者更容易接受CM治疗。相比于东北部居民，居住在西部山区 (OR，4.65; 95％CI，2.03-10.64) 和太平洋西部 (OR，6.61; 95％CI，3.54-12.37) 的患者更可能会选择CM治疗。另外，与I期疾病和在学术机构治疗的患者相比，III期 (OR，1.68; 95％CI，1.12-2.51) 和在社区机构治疗 (OR，1.88; 95％CI，1.22-2.90) 的患者更可能会选择CM治疗。Charslon-Deyo合并症评分为1 (OR，0.51; 95％CI，0.29-0.90) 的患者选择CM的可能性低于评分为0的患者。

采用4:1的倾向性得分匹配方式进行匹配，匹配变量包括年龄、临床分期、Charlson-Deyo合并症指数、保险类型、种族/民族、诊断年份和癌症类型。使用标准化的均值差异评估协变量的平衡。经过4:1匹配后，共有1032例接受CCT治疗的患者与258例接受CM的患者进行匹配。匹配的两组患者在年龄、疾病分期、Charlson-Deyo合并症指数、种族/民族、中位经济收入、诊断年份和癌症类型方面未见明显差异。相比于匹配组，接受CM治疗的患者多接受教育水平更高 (接受高中教育率≥80%; 179/248 [72.8%] vs 632/991 [63.8%]; P=0.008) 、居住在西部山区 (26/245 [10.6%] vs 47/975 [4.8%]; P<0.001) 或太平洋地区 (94/245 [38.4%] vs 145/975 [14.9%]; P<0.001)。

匹配的两组患者在治疗延迟方面同样未见明显差异 (接受CM患者的中位延迟时间为29天 [14-50 days] vs 未接受CM患者的中位延迟时间为28 days [15-46 days]; P= 0.41)。接受CM治疗的患者更容易出现拒绝手术治疗 (χ2= 67.32; n= 1290; P<0.001; 7.0% [18/258] vs 0.1% [1/1031]), 拒绝化疗 (χ2= 232.01; n= 1290; P<0.001; 34.1% [88/258] vs 3.2% [33/1032]), 拒绝放疗 (χ2= 346.62;  n= 911; P<0.001; 53.0% [106/200] vs 2.3% [16/711]) 以内分泌治疗 (χ2= 240.98; n= 1290; P<0.001; 33.7% [87/258] vs 2.8% [29/1032]) 的现象。

单因素分析结果显示，相比于未接受CM治疗的患者，CM与患者较差的5年生存率密切相关 (82.2% [95% CI, 76.0%-87.0%] vs 86.6% [95% CI, 84.0%-88.9%]; log-rank P= 0.001; 危险系数, hazard ratio [HR], 1.70; 95% CI, 1.24-2.34)，详细结果如下图1和表1所示。在控制癌症类型、年龄、性别、收入、教育水平、临床分期以及Charlson-Deyo合并症指数的情况下，相比于无CM治疗，CM患者死亡风险更高 (HR, 2.08; 95% CI, 1.50-2.90)。

图1

表1

对于不同类型的癌症而言，接受CM治疗的乳腺癌 (84.8% vs 90.4%; log-rank P= 0.001) 和结肠癌 (81.8% vs 84.4%; log-rank P= 0.02) 患者的5年生存率明显比未接受CM治疗的患者更差，而在前列腺癌和肺癌患者中，接受CM治疗与未接受CM治疗的患者5年生存率未见统计学差异。在不纳入治疗拒绝或延迟因素的多因素分析结果显示，接受CM治疗可以明显增加乳腺癌　(HR，1.94; 95％CI，1.24-3.05) 和结直肠癌 (HR，2.61; 95％CI，1.21-5.60) 患者的死亡风险。而在调整治疗拒绝 (分类;是与否) 和从诊断到治疗的延迟时 (连续；天)，CM与患者死亡风险之间未见明显的统计学差异 (HR，1.39; 95％ CI，0.83-2.33)。

在接受至少一种形式CCT治疗的患者中，选择CM的患者更有可能拒绝接受其他的CCT治疗。当治疗依从性因素被排除时，选择CM的患者相比不选择CM的患者具有更高的死亡风险。然而，当将治疗依从性纳入检测时，CM与患者的死亡风险之间未见明显的统计学差异。因此，CM相关的死亡风险增加是与患者拒绝治疗密切相关的。考虑到患者在向其主管医生探讨非医疗疗法时会显得犹豫不决，医疗保健专业人员需要积极主动地与患者讨论CM并坚持患者需要进行常规药物治疗。对于倾向于采用补充疗法的可治愈癌症患者，应强烈建议患者及时接受所有推荐的常规治疗方法。