本文对于入组CA209-038研究的68名患者进行全外显子测序（WES）分析，入组患者接受Nivolumab治疗，之前接受或未接受过Ipilimumab进展。 

要点：

1.       前瞻性研究揭示了抗PD-L1治疗的分子作用

2.       抗PD-L1治疗诱导了肿瘤突变负荷的变化

3.       基因表达的明显变化和临床反应相关

4.       经免疫检查点抑制剂阻断后发生TCR相关变化

1.    接受Nivolumab治疗前基因特征

-       之前接受（n=35）或未接受过（n=33）Ipilimumab进展的患者TMB平均表达183（1-7，360；interquartile range:44-433）两组之间无差异；

2.     未经Ipi治疗患者肿瘤突变负荷和克隆突变负荷与Nivo治疗后的OS相关

-       在未经Ipi治疗组发现TMB与克隆突变的表达和疗效呈正相关。在接受过Ipi治疗组则无此变化。这提示突变符合是未经前免疫治疗的Nivolumab治疗有效的预测因子；

-       突变标签在该研究中未发现与疗效相关。既往在NSCLC的研究中提示一些突变标签例如年龄、吸烟等和免疫治疗疗效相关，但在该黑色素瘤研究中，选择了一些常见标签例如UV、年龄等，未发现与疗效相关。

-       未发现有单个基因变化与治疗相应或有效呈显著相关。包括已知的与CTLA-4治疗相应相关的SERPINB3/B4突变，与杂合性缺失相关的B2M变化，与耐药相关的JAK1和JAK2变化。

-       在既往接受过Ipi治疗的患者中，基因不稳定频率的高低与Nivo治疗后OS相关，这一点在未经Ipi治疗的患者中并不存在。

3.     Nivolumab在治疗影响了肿瘤突变负荷表达与肿瘤内在异质性

-       Nivo治疗前与治疗后突变表达的改变在有相应（CR/PR）和无响应（PD）的患者中显著不同。有相应的患者在治疗4周后会发现突变负荷与新抗原符合显著下降。

-       除了3名患者之外，所有CR/PR患者或陆续发现一个或多个突变的消失，而SD或PD的患者则会在治疗当中出现了新的突变。

4.     T细胞侵润的“热肿瘤”更能获益

-       对比CR/PR和PD患者，进行基因分类分析，和T细胞活性相关的基因（如IL17RE, IL17RC, FGFR3等）高表达的患者更能从中获益。比起之前未接受过Ipi治疗的患者更加多样化的免疫环境，在Ipi进展的队列尤为显著。

-       治疗T细胞克隆、基因克隆突变、新抗原比例也和疗效相关（CR/PR对比SD）。

5.     治疗响应者的免疫相关基因缩减提示之前免疫存在

-       我们假设发生相应的患者在治疗早期，大约4周左右会有分子层面的响应，发生了基因缩减的患者比持续患者获得更长的生存获益（OS，PFS）。包括PD-1信号通路，CD28共刺激因子家族，TCR下游通路，IFN-r，IL-2通路等富集。

6.     下游基因转录组表达变化

-       和肿瘤生长相关的下游基因的变化，包括神经和黑色素通路、细胞周期、调控、有丝分裂和转译通路，我们可以观察到响应组比不响应组免疫反应基因上升。且CD8+ T细胞与NK细胞增多。

一图读懂：对抗PD-1治疗响应相应肿瘤变化与微环境的模型建立

对于抗PD-1治疗相应发生应答的患者，研究者建立了一个模型，包括以下几点：

-       新抗原负荷：随着治疗的推进，新抗原突变减少，取得临床获益；

-       免疫细胞相关基因表达： 随着治疗的推进，免疫细胞相关基因表达增多，取得临床获益；

-       T细胞变化：1. 之前进行过抗CTLA-4治疗的患者首先T细胞增多，取得临床获益。之后随着治疗进展，T细胞耗竭后肿瘤发生进展。再用PD-1之前的克隆重新活化，取得临床获益；2. 之前未进行过抗CTLA-4治疗的患者使用PD-1治疗后，T细胞克隆增多，取得临床获益。

老王点评：

免疫检查点抑制剂即将进入红海之争，而生物标志物的探索尚需进行，我们都知道PD-L1并非最佳Biomarker，TMB相当值得期待，这远不够，在分子层面进一步的探索相当重要。

老王的预测是，或许标记物是一组基因（而无需TMB，或许TMB中有的正向有的负向），或许是一组基因加一些细胞因子等于微环境相关的标记物，但是这个篮子究竟有多大，都装了哪些，还需要再探索呀。