免疫治疗改变了肿瘤治疗的格局，多数免疫治疗相关不良反应(irAEs)也能够得到很好地控制，但是与免疫检查点抑制剂相关的致死性毒副作用仍旧不容忽视。

首先我们来看组数据，这是一项纳入122个已发表研究的ICI治疗致死性毒副反应的Meta分析，anti-CTLA-4的首位致死因素是结肠炎，anti-PD-1/PD-L1的首位致死因素的肺炎。其中致死因素中心脏毒性占了较高的比例，尤其是在免疫联合治疗中。

需要注意的是：尽管ICI治疗并发症的死亡风险真实存在，但其致死率依旧低于化疗(含铂双药化疗0.9%)、靶向治疗(0%-4%)、手术治疗(1%-10%)等。

接下来，我们再看一组数据：

免疫治疗相关不良反应中心肌炎的发病率虽然很低(约1.14%左右)，致死率却明显高于其他，接近50%(131例报告中有52例死亡(39.7%))，意味着每2名免疫性心肌炎的患者就有1例死亡。

首先，免疫性心肌炎早期具有非特异性，且进展迅速，多为爆发性，诊断不及时或无法确诊。部分患者的发现是通过心肌活检或者尸检，而非临床症状或影像学检查。

其次，回顾性研究显示，部分患者早期未进行及时的正规治疗，这主要是由于缺乏报告或不寻常的临床表现造成的。在某些情况下，延误治疗可能导致死亡。

目前免疫性心肌炎的病生理机制尚不明确，有观点认为，是由T细胞介导的心肌损伤引起的。

75%免疫性心肌炎发生在ICI治疗的前6周内，其临床表现在早期多是非特异性的，且没有心脏病相关病史。在对101例严重免疫性心肌炎病例进行分析发现75%的患者没有心脏病史。

免疫性心肌炎的早期临床表现有哪些值得关注呢？

1.  大多数患者有呼吸短促(76%)和提示心力衰竭的临床综合征(83%)；

2.  表现为胸痛、疲劳、心悸以及心源性休克等心血管疾病的症状和体征；

3.  可有心包积液、心包填塞及Takotsubo综合征的表现。

诊断:

无论CSCO《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》还是NCCN《免疫治疗相关毒性的管理》都对免疫性心肌炎做出了建议，需要注意以下几点:

1.  美国临床肿瘤学会2018年指南建议在任何免疫性心肌炎证据包括无症状生物标志物升高的情况下停止使用ICIs。

最后，对于处理此类进展迅速且专业性极强的免疫治疗相关不良反应时，发现异常后需要及时请相关科室(如心内科)进行会诊，接受最专业的治疗，避免延误治疗导致死亡。

免疫性心肌炎是目前临床致死率最高的免疫治疗相关不良反应。

多数病例在ICI治疗早期就出现，可迅速发展为心源性休克、恶性心律失常和死亡。

目前的治疗策略包括使用类固醇和其他免疫抑制剂进行高剂量的免疫抑制，同时稳定血流动力学状态。

需要做到早诊断、早治疗，降低致死率。