导语：“洗衣液奶茶”下架事件跟护理工作什么关系？

案例

 这天上午，值班护士小G值班，搭班护士小赵摆的药，贴好了瓶签，正在输液。

30分钟后，护士小G提前开始配药。  

2病室患者这瓶输的是5%葡萄糖注射液250ml+谷胱甘肽3.0g,护士小G拿出3支注射用谷胱甘肽和那瓶250ml5%葡萄糖注射液，就开启瓶盖，在加药前，她习惯性的最后一次核对，在针管插入玻璃瓶之前，最后一次习惯性的核对，这个习惯她已经坚持了好多年了，谁知这一眼，竟然发现了问题：三支谷胱甘肽里面，混有一支是泮托拉唑！  

多亏了护士小G的这个好习惯，有效避免了一次用药差错事件。  

点评

开门见山，废话少说，我们直奔主题。

这个案例，为我们展现了两个问题：一是用药查对问题，二是相似药管理问题。  

护士加药时要注意查对固然是护士工作之护理常规。  

但值班护士小G的好习惯，虽然属于护士用药过程中必须的一次例行核对，但这个习惯养成的好。  

这一点，是值得肯定的。  

即使加药时核对是护士本职。  

《服药、注射、输液查对制度》，里面条条框框犹如护士工作之金科玉律。  

但其中之最重要的就是：  

1、服药、注射、输液须严格执行三查八对制度。  

2、备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。  

3、备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。  

如果做到了这个查对制度，这种摆错药的情况就能避免。  

但摆药差错就是这样清楚明白的发生了，幸亏护士们还有最后的查对——加药前的查对。  

希望每一名临床护士把这个好习惯都养成，并带到工作和生活中，这一点，真的是好习惯，坚持做到位，大家都能获益。  

事后反思

为什么会出现这种摆错药的事件？

大家看图，这一下明白了吧？  

这两种药物的外观和标签颜色，何其的类似。  

这下找到答案了：相似药——用错药之高频因素。  

外观相似的药物、药瓶，就是这样令人迷惑，各种发错药、用错药，多见这种情况的身影。  

回顾近日一款可以喝的“洗衣液奶茶”下架事件：外包装看似是洗衣液，实则内部装着饮料。这款洗衣液瓶造型的奶茶上市没多久，就引发争议，有网友质疑，这种包装会不会误导孩子，增加儿童误食家中洗衣液的风险？  

答案是肯定的。5月17日，南京三家泰式餐饮门店表示，均已下架所有“洗衣液奶茶”商品，而且“以后也不会再卖了”。商家在设计、创意之初，怎么也不会想到，这种饮品会步“相似药”管理之大忌。  

药品相似易出错，饮品亦是如此。  

相似药的使用和管理，绝不是小事。  

下面，让我们重温旧梦，一起学习：  

各医院各科室可制定切合本科实际的《相似药管理制度》：  

1、科室收集、整理出常用的相似药物，包括形似、听似、看似等，制定出相应的管理制度；  

2、把相似药物做好分类存放、管理，标示清晰；  

3、护理管理上在护士会上专门召开专题会议，为护理人员敲响警钟，引以为戒。  

4、出现相关案例，组织学习、借鉴。  

看到了吗？相似药问题，不仅是护士的事，更有管理之责。  

护士长，看到这里，还能什么？赶快把这个病例发到科室护士工作群，分享、学习吧！  

（来源：华医网   作者：纳洛酮）

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