文章来源：中国防痨杂志，2022，44(5)：522-525  

doi：10.19982/j.issn.1000-6621.20220075

作者：周伟东1，王雪燕2，赵洋3，刘洁清1

作者单位：

1青岛市胸科医院外科，青岛 266043

2青岛市崂山区妇幼保健计划生育服务中心婚检科，青岛 266101

3青岛市胸科医院麻醉科，青岛 266043

通信作者：刘洁清，Email：392082939@qq.com

基金资助：青岛市2020年度医药科技指导计划(2020-WJZD139)    

脊柱结核为常见的脊柱感染病变，为结核分枝杆菌感染导致，但随着近年来非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacterial，NTM)病的快速增长，NTM导致的脊柱感染也较常见，但临床上因认识不足，非临床专科医师甚至脊柱外科医生常常因忽视而将相当多的病例误诊为脊柱结核进行治疗，导致NTM脊柱感染的国内报道较少。加之大多数NTM 对常用的抗结核分枝杆菌药物耐药，治疗较为困难，且疗效大多不理想，造成患者长时间误诊误治，严重降低患者的生活质量。笔者现报告1例腰椎NTM(副胞内分枝杆菌)感染误诊为脊柱结核4年的诊治过程，以警示临床。

临床资料

患者，男，59岁，主诉“腰椎术后4年余，腰背部疼痛、不能下地4个月”，于2020年11月26日收住青岛市胸科医院脊柱外科。既往无糖尿病等基础疾病史，无免疫系统疾病及长期使用糖皮质激素史，无人类免疫缺陷综合征病史。

患者曾于2015年12月因腰部扭伤后腰痛2月余就诊于当地某三甲综合医院，行腰椎MR检查示腰椎2、3异常信号，硬膜囊受压(图1)。血常规示：白细胞计数7.89×109/L[参考值：(4~10)×109/L]，中性粒细胞百分比 75.5%(参考值：52%~72%)，血红蛋白 130g/L(参考值：120~160g/L)，血红细胞沉降率(ESR)27mm/1h(参考值：0~15mm/1h)，降钙素原(PCT)0.04ng/L(参考值：<0.05ng/L)，C反应蛋白(CRP)1.23mg/L(参考值：0~5mg/L)，初步诊断：腰椎退行性改变?腰椎结核?患者倾向于保守对症治疗，未进一步诊断及治疗。2016年4月，因腰痛加重并伴发双下肢疼痛再次就诊于当地某三甲综合医院，腰椎CT显示椎体破坏较前加重，硬膜囊受压，疑诊为腰椎结核，行后路椎弓根内固定术(T12L1及L4L5)，以及椎管减压、腰椎病灶清除术治疗(图2)。术中脓液标本抗酸杆菌染色阳性，病理检查为肉芽肿性炎，考虑腰椎结核可能。给予口服H-R-Z-E四联抗结核药物治疗[异烟肼(H)：0.3g/次，1次/d；利福平(R)：0.6g/次，1次/d；乙胺丁醇(E)：0.75g/次，1次/d；吡嗪酰胺(Z)：0.75g/次，2次/d]。术后患者腰痛减轻，可下地行走。按医嘱规律抗结核药物治疗18个月后停药。后患者腰痛再次加重，于2019年7月第三次就诊于之前诊治的综合医院。予腰椎CT，发现腰大肌脓肿，患者家属要求保守治疗。

2020年8月，因腰背部疼痛持续加重，双下肢无力再次就诊。X线摄片显示椎弓根钉断钉、拔出(图3)，给予拆除腰椎后路内固定，行组织病理活检，示红染无结构坏死物伴大量钙化，未见明确炎性细胞浸润，结核分枝杆菌核酸检测阴性，可疑结核复发，再次加用H-R-Z-E抗结核治疗，患者腰痛及下肢无力未见减轻。2020年9月，腰椎CT显示双侧腰大肌脓肿，右侧为主，椎弓根内固定物取出后钉道内软组织影(图4)；MR检查示T11椎体、T11/12椎间盘、L2/3椎间盘异常信号影，腰大肌、腰背部肌肉间隙异常信号影(图5，6)，诊断为腰椎结核并腰大肌脓肿。11月，因腰背部疼痛、双下肢无力持续加重，并出现小便困难，考虑腰大肌脓肿已致脊髓压迫症，遂行右侧腰大肌脓肿穿刺引流术，因引流脓液量较少未行相关化验检查。术后患者腰痛及下肢无力未见减轻，建议患者至结核病专科医院就诊。

入院体格检查：体温 36.5℃，脉搏 90次/min，呼吸频率19次/min， 血压130/87mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)。脊柱呈生理弯曲，外形正常无侧凸，胸段腰段活动受限，腰背部正中见约22cm手术瘢痕，局部稍肿胀，压痛。腰背部右侧见留置引流管一根，引流袋内见干酪样物质。胸腰段轻微压痛，直接或间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧屈髋肌力Ⅳ级，双侧屈伸膝肌力Ⅳ+级，双侧屈伸踝肌力Ⅳ+级，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性；PCT 0.056ng/ml↑；尿素氮：8.20mmol/L↑、肌酐：64.4μmol/L、尿酸：1076μmol/L↑、CRP：84.55mg/L↑；全血细胞计数：白细胞计数 6.36×109/L、中性粒细胞计数 3.88×109/L、血红蛋白 138g/L、血小板计数181×109/L；ESR 25mm/1h↑；初步诊断为胸腰椎结核并不全瘫、腰大肌脓肿、腰椎后路术后。

2020年12月1日行右侧腰大肌脓肿切开引流术，术中见大量石灰样膏状物及脓液，结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)、结核分枝杆菌及利福平耐药检测(2020年12月2日)均为阴性，但手术脓液标本浓缩集菌抗酸杆菌涂片镜检(2020年12月3日)呈阳性(+++)；进一步行标本微生物高通量测序(mNGS)检测，示副胞内分枝杆菌，诊断为脊柱NTM感染。分枝杆菌培养出RunyonⅢ群NTM生长，对链霉素、利福平、阿米卡星、卷曲霉素、环丝氨酸、左氧氟沙星敏感，对异烟肼、乙胺丁醇、对氨基水杨酸、丙硫异烟胺耐药。经首都医科大学附属北京胸科医院专家会诊，调整治疗方案为利福平(0.6g/次)、阿奇霉素(0.5g/次)、阿米卡星(0.6g/次)、乙胺丁醇(1g/次)、莫西沙星(0.4g/次)抗NTM治疗4周(均为1次/d)。患者右侧腰大肌脓肿切开引流术后逐渐出现下肢肌力下降，查双侧屈髋肌力Ⅲ-级、双侧屈伸膝肌力Ⅲ级、双侧屈伸踝肌力Ⅲ级。MR检查考虑胸12椎体水平脊髓受压，于12月16日行胸腰椎后路手术(图7)，即椎弓根内固定、病灶清除、椎管减压、植髂骨融合术，术后患者下肢力量逐渐提升。

2021年1月27日，患者规范抗感染治疗4周后，ESR 22mm/1h，CRP 53mg/L，较治疗前有下降，行腰椎病灶清除植髂骨融合、左侧腰大肌脓肿清除术，同时行组织病理活检，发现送检物为炎性肉芽组织、变性坏死骨及少许干酪样坏死物，内见散在灶性类上皮结节及多核巨细胞反应，符合分枝杆菌感染和骨质疏松表现，继续原方案抗NTM治疗并抗骨质疏松治疗。2021年3月，患者可在助行器辅助下行走，好转出院。

2021年5月，患者出现听力下降，于6月停用阿米卡星，患者听力逐渐恢复，此时患者已出现视力下降，但未告知医生，视力下降逐渐加重并于8月双目失明，停用乙胺丁醇。在此期间因新型冠状病毒肺炎疫情防控及家庭原因患者未能到院复诊，当地取药治疗。同年10月，患者出现双下肢麻木疼痛、腰背部肿物破溃，不能行走，到医院就诊，X线摄片显示椎弓根钉切割松动，腰椎CT扫描示腰2、3椎间大量碎骨，植骨未融合，腰背部后方广泛软组织信号影(图8)，提示病变进展，予后路病灶清除及椎弓根内固定物取出术，术中自皮下至内固定物周围清理出大量增生肉芽肿，组织活检病理示送检物为纤维组织、炎性肉芽组织及少许变性坏死骨，类上皮细胞及多核巨细胞反应，部分区域可见干酪样坏死，符合分枝杆菌感染表现，病灶多次行分枝杆菌培养均未发育。术后患者腰痛及双下肢疼痛减轻，继续抗NTM治疗，依据相关指南方案调整为：利福平(0.6g/次，1次/d)、阿奇霉素(0.5g/次，1次/d)、环丝氨酸(0.25g/次，2次/d)、莫西沙星(0.4g/次，1次/d)。至2022年1月，电话随访患者仍感腰痛，能坐起约20min，仍不能下地行走。视力稍有恢复，可见1m内手指。因患者胸腰椎多次行椎弓根内固定手术治疗，导致患者多个椎体、椎弓根破坏，加之患者长期卧床导致的严重骨质疏松，认为通过手术恢复脊柱稳定性难度极大，不再考虑手术治疗，继续原方案抗NTM治疗，未再来院复诊。

讨  论

脊柱结核主要继发于肺结核，约占骨与关节结核的50%，临床多表现为背部疼痛、低热、盗汗等症状，影像学检查显示脊柱椎体破坏为主，椎旁肿胀，冷脓肿形成等，不具有特异性，可通过椎体病变组织内或脓液中培养出分枝杆菌并菌种鉴定而确定诊断，但分枝杆菌培养的阳性率较低(约50%)，这也是本例患者培养阴性而未被治疗医师质疑的原因之一。现阶段，脊柱结核临床以抗结核药物治疗联合手术治疗为主，但由于抗结核药物不良反应及有效性和及时性等因素的影响，手术疗法已成为治疗脊柱结核的重要方式，及时的外科手术介入是提高疗效和改善预后必不可少的手段。但由于脊柱结核患者病程长、手术方式相对复杂，认为合理的手术时机应在规范抗结核药物治疗2~4周、患者全身中毒症状及并发症症状得到有效缓解后实施，这将有利于降低术后复发率。若患者治疗过程中并发了截瘫症状，则手术时机需提前，以获得更大的术后截瘫恢复概率。本例患者自2015年发病以来，误诊时间较长，并错误地应用了H-R-Z-E四联抗结核药物治疗，这对于胞内分枝杆菌感染来说，药物种类、剂量、强度均明显不足，是导致患者脊柱破坏进行性加重的原因之一；加之患者分别于2016年、2020年4月和12月、2021年1月进行了4次脊柱外科手术治疗，使得后路手术后患者腰椎后结构受到破坏，虽然椎弓根内固定手术后患者腰椎稳定性暂时恢复，但随着时间推移，椎体病变逐渐加重且播散，椎弓根钉长时间受力过大后出现断钉，此时病灶逐渐蔓延播散，腰大肌广泛脓肿，胸腰背部整个手术区域遍布炎性肉芽肿，也是药物及手术治疗均面临困难的原因。

NTM是除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌的总称，当发生NTM感染时，难以通过临床表现与脊柱结核相鉴别，且浓缩集菌抗酸杆菌镜检也显示阳性，病理改变多为炎性肉芽肿，具有干酪样坏死、类上皮细胞及多核巨细胞反应，与结核分枝杆菌感染病理改变极为相似，一般认为与结核感染相比NTM的机体组织反应较弱，干酪样坏死较少。若不进行菌种鉴定，则极易陷入“常规大诊断模式”而以脊柱结核误诊误治，对患者危害极大。鸟分枝杆菌复合群(Mycobacterial avium complex，MAC)是发现新的菌种或亚种最多的分枝杆菌，其感染可引起人兽共患传染病。胞内分枝杆菌是MAC中的一种，也是我国NTM临床分离株中最常见的临床致病菌，约占35.9%；而副胞内分枝杆菌又是胞内分枝杆菌4个亚种之一。MAC发生感染后也可侵害机体多个组织器官，包括肺、骨髓和淋巴结等，以肺部感染多见，但脊柱NTM感染的病例多见于个案报道。

临床中胞内分枝杆菌感染的确诊多通过分枝杆菌核酸检测或mNGS的方法。高通量测序(二代测序)技术于2008年被首次描述，以一次能并行对几十万到几百万条DNA分子进行序列测定和一般读长较短等为标志，临床中可通过高通量测序和自动化生物信息分析，在短时间内将临床样本核酸序列与所有已知微生物基因组进行对比鉴定，具有高效、准确、及时诊断的特点，对菌种鉴别意义重大。本院作为结核病专科医院，对该例病史较长、治疗效果不佳的病患具有专业的敏感性，及时行高通量测序进行了疾病鉴别，使诊断得以明确，为患者治疗争取了机会。

与治疗结核感染不同，治疗MAC感染的核心药物是大环内酯类药物(如阿奇霉素、克拉霉素)，可联合应用乙胺丁醇、利福霉素类、氨基糖苷类等药物，以降低大环内酯类药物治疗过程中的耐药率，也可选择如利奈唑胺、莫西沙星、贝达喹啉等其他药物用于NTM的治疗。但无确切证据表明联合的药物对MAC有效。Gray等对16例无HIV感染的脊柱MAC感染患者进行系统性文献回顾分析，发现其中9例有长期使用糖皮质激素、糖尿病、慢性支气管炎等病史，13例进行了手术治疗，抗感染治疗过程中有4例治疗超过2年仍未治愈，3例治疗过程中死亡，提示脊柱MAC感染的治愈率较低。分析其原因可能为大环内酯类耐药、病变广泛、因药物不良反应中断治疗、利福霉素加速药物代谢、患者治疗依从性不佳、药物治疗剂量不足等。故认为在NTM感染治疗效果不佳的背景下，建议临床治疗中应积极进行药物剂量效果及耐药和不良反应监测，积极调整治疗方案以增进患者治疗依从性。本例患者在确诊为胞内分枝杆菌感染后，经专家会诊制定了有针对性的抗感染治疗方案，但治疗效果欠佳。对于患者确诊后的手术治疗效果，由于患者在用药仅2周时出现了截瘫情况，紧急进行了胸腰椎后路手术治疗，又于用药4周时进行了腰椎病灶清除植髂骨融合、左侧腰大肌脓肿清除术，虽然在术后1个月内患者下肢力量逐渐提升，可在辅助器辅助下下地行走，但出院后的长期疗效不理想，笔者认为应主要与患者胸腰椎多次行椎弓根内固定手术治疗，导致患者多个椎体、椎弓根破坏，加之患者长期卧床及严重骨质疏松，通过手术已难以恢复脊柱稳定性有关；另外，患者长期承受病痛折磨，经济压力大，对治疗的预期值不高，信心不足，是其多次未能积极进行治疗的原因。

阿米卡星的不良反应主要包括耳毒性、肾毒性等，耳毒性主要表现为听力减退、耳鸣或耳部饱满感，也有发生眩晕、步履不稳等前庭症状者，听力减退一般于停药后症状不再加重。本例患者出现听力下降，停药后症状有所改善。乙胺丁醇也为治疗胞内分枝杆菌的常用药物，中毒性视神经病变为其常见不良反应，包括视力模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小等，而临床中出现严重视力障碍大多是由于延迟停用乙胺丁醇所致。本例患者使用乙胺丁醇约6个月开始出现视力下降，逐渐进展至双目失明，停药后视力仍未能恢复正常。这说明乙胺丁醇引起的视神经病变是一种不完全可逆的、致盲性的损害，临床医师应予以重视。

综合患者诊治过程，笔者认为本例患者主要误诊原因如下：首先，目前国内脊柱结核患者大多首诊于基层医疗机构或综合医院而非结核病专科医院，而此类医院的医生对于结核病及其鉴别疾病普遍认识不足，且多数医院不具备分枝杆菌培养及行药物敏感性试验的条件，诊断流程不严格，对抗结核药物治疗缺乏规范性认识。Wu等研究发现，22.9%的NTM感染患者曾接受过抗结核药物治疗。本例患者首次手术过程中见干酪样坏死物，浓缩集菌抗酸杆菌阳性，病理检查提示符合结核感染改变，并未进一步行分枝杆菌培养和菌种鉴定以明确诊断。其次，即便是进行了诊断性抗结核药物治疗，也应在治疗过程中监测ESR及CRP等重要指标和病灶影像学的动态变化，至少在患者停药前影像学应显示脓肿缩小乃至消失或已经钙化，局部无死骨或仅有少量死骨，病灶边缘轮廓清晰等，ESR恢复正常，但本例缺乏此规范追踪及随访。这些应引起临床诊治者的警戒。

总之，以胞内分枝杆菌为主的NTM致脊柱感染，极易误诊为脊柱结核，必须严格病原学诊断依据，对抗酸杆菌阳性而抗结核治疗效果不理想的病例应慎重处理，并应加强综合医院医师诊断规范培训，以避免因误治导致的治疗失败。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献  周伟东：数据分析、论文撰写；王雪燕和赵洋：数据采集、论文修改、文献检索；刘洁清：论文撰写、文献检索、论文修改

参考文献略

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编辑：杨  颖   

审校：郭  萌

发布日期：2022-06-21

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