戊型肝炎由戊型肝炎病毒（HEV）引起，主要经粪-口途径传播。近年来，我国报道的散发性戊肝病例有上升趋势，HEV感染已成为急性散发性肝炎的首要病因。

更严重的是，对于慢性基础肝病合并HEV感染的患者和高龄患者，病情往往会加重！肝硬化、肝衰竭甚至死亡风险显著增加！

在近日举行的“格戊致知 益肝可宁”病例分享网络会第九期，上海交通大学医学院附属瑞金医院盛滋科医师对一例老年戊型肝炎病例进行分享，肝胆相照平台特邀盛滋科医师对分享内容进行提炼，供临床医生再学习。

一般情况

患者63男性，已婚；江苏人，汉族；2022年3月18日入院，2022年6月18日出院；因“目黄、尿黄1月，乏力20余天”入院。

现病史

1月前（2022年2月）患者无明显诱因出现巩膜黄、尿黄及肤黄，无皮肤瘙痒及白陶土样大便。20余天前出现乏力，无明显恶心、呕吐、厌油，无呕血及黑便，无精神及行为异常，无明显烦渴、多饮及多尿，无发热，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无心悸、胸痛及心绞痛等不适。

2月27日就诊于上海某三甲医院，查 ALT 3256U/L，AST 1247U/L，AKP 205U/L，GGT 387U/L，TBIL 154.3μmol/L，HEV IgM（+)/IgG（+)，PT 15.5s；诊断“急性戊型病毒性肝炎”，予甲泼尼龙40mg静滴，予保肝、降酶、退黄、抑酸护胃等治疗，患者肝功损害无明显缓解。因疫情原因，患者于2022年3月11日出院。

2022年3月12日转至另一家三甲医院，查ALT  656U/L，AST 204U/L，AKP 172U/L，GGT 247U/L，TBIL 315.4μmol/L，予美卓乐20mg抗炎，予保肝降酶、退黄护胃、降血糖、调节肠道菌群等治疗，并于2022年3月15日及3月16日分别行人工肝治疗。现患者为进一步诊疗转诊至我科，门诊以“急性戊型肝炎”收治入院。

既往史

既往5+年前发现“高血压”，自行服用缬沙坦氢氯噻嗪胶囊1片隔日一次降血压治疗，自述血压控制可；2年前体检发现“2型糖尿病”病史，未规律治疗，近期外院住院期间使用胰岛素降血糖治疗（具体不详）。

否认冠心病、慢性肾病、结核、肝炎、梅毒等病史。否认手术外伤史，否认食物、药物过敏史，否认疫区接触史。既往有吸烟及饮酒史。

体格检查

体温：36.3℃，脉搏：74次/分，呼吸：18次/分，血压：113/61mmHg ；神清、气平、精神尚可，对答切题，查体合作。皮肤、巩膜重度黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见明显肿大。心律齐，未及杂音。双肺未闻及干湿啰音，腹部平坦，无腹部压痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-），双下肢无水肿，NS（-）。

辅助检查

2022年2月28日上海某三甲医院：

肝功：ALT 3256U/L，AST 1247U/L，AKP 205U/L，GGT 387U/L，Alb 38g/L，TBIL 154.3μmol/L，DBIL 125.4μmol/L，HEV IgM（+)/IgG（+)；

凝血功能：PT 15.5s，INR 1.22；

2022年3月12-17日，另一家三甲医院：

3月12日血常规：WBC 16.2×109/L，N% 93.9%；PCT 1.08ng/ml；ALT  656U/L，AST 204U/L，AKP 172U/L，GGT 247U/L，TBIL 315.4μmol/L，DBIL 181.5μmol/L， Alb 46g/L；

凝血功能：PT 14.5s，INR 1.26；

胸部CT平扫：左肺上叶尖后段实质性微小结节；

腹部B超：胆囊缩小，肝胰脾、右肾未见异常，左肾囊肿；

上腹MRI增强+MRCP：胆囊壁增厚水肿，门静脉周围水肿，肝脏灌注异常，考虑肝损所致；胆胰管未见明显异常；

3月17日ALT 321U/L，AST 136U/L，AKP 150U/L，GGT 192U/L，TBIL 223.5μmol/L，DBIL 130.9μmol/L，Alb 26g/L。

初步诊断

病毒性肝炎戊型急性重型，高血压病，2型糖尿病。

治疗方案

予阿拓莫兰、异甘草酸镁、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等保肝、降酶、退黄治疗。人血白蛋白、胰岛素控制血糖、缬沙坦氢氯噻嗪胶囊降血压等治疗，继续以甲泼尼龙治疗，逐步减量。亚胺培南西司他丁抗感染。

入院后辅助检查

HEV RNA：3月22日2.18*10E3 copies/ml，4月4日4.2*10E1 copies/ml，4月14日阴性。

HBV、HCV、HSV I/II、EBV、CMV、呼吸道九联检均阴性；

ALT变化

AST变化

AKP变化

GGT变化

血常规WBC变化情况

血常规中性粒细胞计数变化情况

复查呼吸道九联检，阴性。

2022年4月12日腹部-MR增强：符合急性肝损改变，腹腔积液、渗出；胆囊炎，胆囊壁肿胀；左肾多发囊肿。肝门区及腹膜后多发稍大淋巴结影。

治疗方案调整

甲泼尼龙片16mg（3.18-24），12mg（3.25-31），8mg（4.1-7）, 4mg（4.8-15）；

于4月20日病情较前加重，给予美罗培南、替考拉宁、米卡芬净等抗感染；

后出现血小板显著下降，予输注血小板2u、血小板生成素等升血小板治疗；

5月13日感染较前控制，改为口服莫西沙星片抗感染；

6月18日出院。

思考

戊肝重症化的因素，除了老年、妊娠，还有哪些？糖尿病？饮酒史？感染？免疫因素？

戊肝简述

世界范围内，戊型肝炎病毒是引起急性病毒性肝炎最常见的病毒。戊肝是孕妇和婴儿重症肝炎的病因之一。

戊肝的肝外表现：血小板减少、溶血、急性甲状腺炎、膜性肾病、急性胰腺炎、神经系统疾病如脑膜脑炎、格林-巴利综合征等。

慢性戊肝病毒感染

慢性戊型病毒感染指的是HEV RNA在患者血液或粪便中持续存在至少3个月。在免疫功能正常人群中戊肝病毒感染可自愈。绝大多数是无症状感染，能完全清除病毒。

慢性戊肝病毒感染在免疫功能低下人群中常见。HEV的清除有赖于CD8+T细胞的应答。一些慢性戊型病毒感染可迅速进展为肝硬化和肝衰竭。

中国戊肝临床和病毒特点

瑞金医院数据：患者中位年龄58岁（男＞女）；冬季高峰；上海病例以基因4d型为主（基因1型和2型只感染人，基因3型和4型能感染人和猪）；黄疸（75.7%）和乏力（68%）常见；胆红素水平与疾病严重程度有关；合并HBV时更重；住院中位时间14天（5-128天之间）。

北京数据：患者中位年龄58岁，以男性为主（82%），常见表现为黄疸（90%）、乏力（71%）、纳差（71%）、恶心（66%）。HEV IgM和IgG阳性率分别为100%和76%，HEV RNA阳性占58%。戊肝病毒均为基因4型。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院数据：患者中位年龄42岁（男＞女）；黄疸83%，其中老年组100%；老年是重症危险因素；合并脂肪肝可加重戊肝。

浙江大学医学院附属浙一医院数据：男性占比71%；黄疸占比高；急性戊肝肝衰竭的死亡率是47.06%；HEV RNA载量与病情恶化无关；Th2免疫偏倚可能与戊肝重症化有关。

戊肝的治疗

利巴韦林和干扰素α被认为是对慢性戊型病毒感染治疗有一定疗效的药物。但利巴韦林禁用于孕妇，干扰素α不能用于绝大多数移植患者。当前，亟需包括免疫治疗的新治疗方案。

在体外，免疫检查点抑制剂包括PD-1或CTLA-1，及有效的抗病毒方案能恢复HEV特异性CD8+T细胞的免疫应答。免疫检查点抑制剂不适用于利巴韦林治疗失败后的移植患者，因为这能诱导移植排斥。

参考文献：

Kemming et al. J Hepatol. 2022 May 27.

Aslan et al. World J Gastroenterol. 2020 Oct 7.

作者简介

盛滋科

主治医师 医学博士 

上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科

中国医师协会感染科医师分会青年委员

上海市医学会感染病专科分会细菌和真菌学组委员

上海市感染性疾病科临床质量控制中心 秘书

江苏大学学报（医学版）青年编委

主持课题及人才项目共3项，第一作者或通讯作者发表SCI论文9篇。

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