Perineal Prostatectomy

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Khattar, N., Nayyar, R., Sood, R. (2015). Perineal Prostatectomy. In: Khanna, R., Bratslavsky, G., Stein, R. (eds) Surgical Techniques for Prostate Cancer. Springer, New York, NY. https://doi.org/10.1007/978-1-4939-1616-0_7

经会阴前列腺切除术

经会阴方法对根治性前列腺手术的复兴已经可见。随着腹膜后和机器人前列腺切除术技术的所有进步逐渐被采用百年历史的会阴路线并加强其结果，“会阴泌尿外科”领域变得更加有趣。随着通过同一会阴切口扩大盆腔淋巴结切除术的技术的发展，会阴前列腺切除术作为一种有用的工具在泌尿科医生的前列腺癌设备中继续存在。对于实习泌尿科医生来说，熟悉这种多功能技术的手术步骤至关重要。

     肿瘤学界在寻找治疗局限性前列腺癌的理想外科手术。这将提供出色的肿瘤学控制、可接受的节制、在需要时保持效力，并且是微创且具有成本效益的。  一百多年前，HH Young 描述了根治性前列腺切除术的会阴入路。在 Walsh 在 1975-1976 年描述解剖性根治性耻骨后切除术 (RRP) 之前的几十年里，它一直是根治性前列腺切除术的首选方法。在接下来的二十年里，会阴入路的普及率大幅下降，因为耻骨后入路可以提供更好的节制和效力率，因为它可能提供神经保护。只有在耻骨后入路的解剖学原理应用于会阴入路后，  以及在某些情况下可以省略盆腔淋巴结切除术的理解，会阴入路再次开始流行。唯一的缺点是无法进行淋巴结切除术。最近对通过同一会阴切口进行盆腔淋巴结切除术的可行性的描述已经迎来了根治性会阴前列腺切除术（RPP）的新阶段，现在它被认为是一种真正微创、具有成本效益的选择，即使在机器人辅助根治术的时代也是如此。前列腺切除术（RARP）。

与会阴入路相关的外科解剖学

    需要深入了解 RPP 的解剖学方面是（a）泌尿科医师并不熟悉的前列腺和直肠之间的解剖学，（b）覆盖前列腺的筋膜的命名法，（c）前列腺的解剖学耻骨前列腺复合体，它解释了在解剖过程中如何保存背静脉复合体 (DVC)，以及 (d) 与神经保存相关的解剖结构。  有专门研究会阴和耻骨前列腺复合体的宏观和微观解剖细节的尸体研究，特别是前列腺切除术的会阴入路。  与前列腺相关的筋膜也进行了审查，特别强调正确的命名法。  与前列腺相关的神经解剖学也在从定义明确的神经血管束的经典描述演变为“三区概念”。  所提及的出版物构成了以下解剖学描述的基础，并已在适当的地方引用。  这些解剖细节与实际的手术步骤密不可分，但为了便于理解，已将它们分开描述。

前列腺和直肠之间的解剖

    由于肛提肌的两半，从穿过盆壁的白线开始，以弧形窗帘的形式下降到盆腔深处的前列腺，其最内侧的纤维耻骨肛肌在耻骨后间隙（间隔 10-30 毫米）[   2  ] 而是在直肠周围形成一个吊带。该吊带标志着直肠与肛管的交界处。超过这一点，肛管向后倾斜，在肛孔处达到顶点。位于同一水平的前列腺膜连接处。因此，在矢状面中，膜性尿道被前面粗大的Ω形平滑肌横纹括约肌和后面的直肠尿道包围。直肠尿道肌占据尿道和直肠之间的肛提肌吊带的左右部分之间的间隙。它包含平滑肌纤维，这些纤维与直肠的纵向平滑肌纤维 [   2   ] 向后交叉，并插入会阴体和尿道球部 [   3 ]  ]。肛门外括约肌（由深部、浅表和皮下部分组成）围绕肛管的下三分之一，而肛门内括约肌围绕上三分之二。会阴前列腺切除术的 Young 方法是括约肌上的，不会损伤任何肛门括约肌，而 Belt 方法是括约肌下的，涉及拉伸肛门括约肌，因此肛门失禁的可能性更大（图  7.1  ）。

图 7.1  

正中矢状面的解剖结构以及 RPP 的两种方法。BL膀胱、P前列腺、RH横纹括约肌、RU直肠尿道；耻骨前列腺复合体由耻骨前列腺韧带（PPL-红色）组成；耻骨尿道中间韧带（黄色）和耻骨尿道前韧带（PUL-绿色）。注意阴茎背静脉在前列腺上方继续作为 DVC  

前列腺周围筋膜的命名法（图7.2）

图 7.2  

   前列腺及其覆盖筋膜。肛提肌 (LA) 筋膜（紫色）是在前列腺上反射的壁内盆腔筋膜，作为内脏盆腔内筋膜与外侧前列腺筋膜（LPF-绿色）融合。Denonvillier 筋膜 (DF) 本身（红色）位于前列腺的后部。DF 的另一个腹侧层实际上是腹侧直肠筋膜（蓝色）。大部分神经元组织在层间这些筋膜的汇合处通过。由 Costello 等人修改。前列腺周围区域海绵状神经的免疫组织化学研究。  

       腹直肠筋膜（Denonvillier 筋膜后层）：当我们在肛门外括约肌表面上方的肛管和阴茎球之间的空间向前列腺移动时，在直肠尿道肌分裂后，我们会遇到前列腺覆盖有光泽的筋膜，这是腹侧直肠筋膜或直肠固有筋膜（错误地称为 Denonvillier 筋膜的后层）[   4  ]。该筋膜层覆盖直肠的腹面，并与覆盖直肠外侧的直肠外侧筋膜连续。它在前列腺后面的直肠前下降，与会阴体融合。当我们通过在肛管表面上保持向下牵引来切割直肠尿道时，前列腺和直肠之间的空间打开，腹侧直肠筋膜留在前列腺上方。

      Denonvillier's fascia（德农维利尔筋膜前层）：来源于前列腺直肠末端囊两层腹膜的胚胎融合。这些层实际上是不可分离的。在膀胱后面下降时，它松散地覆盖了精囊，但下部则密集地附着在下面的前列腺上。它通常延伸到前列腺的顶端。  骨盆外侧筋膜：它是覆盖在肛提肌内侧表面的筋膜，实际上是骨盆内筋膜的顶层[   5   ]。  侧前列腺筋膜：它是直接围绕前列腺的筋膜，尤其是前部和侧部。后部与 Denonvillier 的筋膜融合并密不可分。一些人认为该筋膜是骨盆内筋膜的多层 [   4 ] 内脏部分。  这包含一些神经纤维，形成海绵状神经的辅助远端神经通路（见下文），并保存在“阿芙罗狄蒂面纱”技术中  。

前列腺囊：前列腺上没有真正的囊。纤维肌肉组织围绕着前列腺，与前列腺基质不明显，是前列腺基质的一部分  。

耻骨前列腺复合体的解剖

     耻骨前列腺复合体是指耻骨联合与前列腺前部和近端尿道之间的结构。它负责保持前列腺和近端尿道悬浮在耻骨联合后面（图  7.1  ）。施泰纳 [   7   ] 和 Wimpissinger 等人。[   8   ] 在手术和尸体解剖过程中，独立研究了耻骨前列腺复合体的解剖结构。它由(i) 耻骨前列腺韧带（或耻骨尿道后韧带）组成：它们是最近端的锥体结构，据说位于水平面上，使膀胱颈和近端前列腺悬垂于耻骨联合，(ii) DVC：它是阴茎背静脉进入耻骨后间隙的延续，并在耻骨弓下方通过（iii）纤维肌肉结缔组织（或中间耻骨尿道韧带）与前列腺前表面分开：该纤维肌肉软组织连接前连合前列腺到耻骨壁的下表面。它在垂直平面上定向并与耻骨前列腺韧带一起形成“T”形结构（iv）耻骨尿道韧带（或耻骨前韧带）它保持膜状尿道悬空。在会阴入路期间，在前列腺尖部解剖时，当尿道被横切时，耻骨前韧带与尿道相连，我们进入耻骨后间隙。通过横断的顶点插入直的 Lowsley 有助于前列腺向下旋转以使前前列腺表面可见。在这里，我们直接分离中间的耻骨尿道韧带，并进一步将 DVC 推离前列腺表面，以便在无血管平面上工作（图  7.3  ）。

图 7.3  

将直的 Lowsley 牵引器压向直肠，可以在前列腺前表面产生空间（箭头）。随着前列腺如此旋转，DVC 自动远离手术区域。注意前耻骨韧带（绿色）仍然附着在尿道上，保持悬垂状态。  

       此步骤有两个主要意义，即避免 DVC，与其他方法相比导致失血更少，以及保留有助于实现良好“早期节制”率的尿道悬吊机制。

    在 1990 年代初期引入了保留尿道悬吊机制以提高耻骨后入路期间失禁率的概念 [   9   ]。然而，它始终是会阴入路的自然组成部分，因为它通过前列腺表面的解剖使耻骨韧带的解剖结构不受其附着在耻骨上的影响。

神经保护的解剖学

      根治性前列腺切除术中与神经保护相关的神经解剖学仍在不断发展。即使在 Walsh 和 Donker 的“发现”[   10   ] 并在随后的几年中广泛应用神经血管束 (NVB) 保存技术之后，勃起功能的结果仍是可变的 (56-93%) [   11   ]。海绵状神经起源于直肠前方和外侧的盆腔内脏神经和自主神经丛，位于精囊上方，并在前列腺后外侧表面以“索状”NVB的形式向尾端移动。经最近的解剖学研究修改。Takenaka 和 Tewari [   12  ]，在对当代解剖学研究的回顾中，描述了在根治性前列腺切除术中遇到的相关神经组织位于三个区域（“三区”概念）（图  7.4  ）。这些区域是：(i) 近端神经血管板 (PNP)：源自盆腔内脏神经的神经组织位于从精囊下方延伸到外侧直肠筋膜上方的广阔区域。该组织板携带海绵状神经的所有候选纤维，无法通过手术识别，因此需要将整个宽板保留在该近端水平。在远端，ome 纤维会聚形成(ii) 主要的神经血管束 (PNB)，这是经典描述的在前列腺后外侧表面行进的 NVB。其他一些纤维在外侧前列腺筋膜上保持发散，作为(iii) 副远端神经通路 (ANP)并形成额外的神经传递管道。同一作者较早对 14 具福尔马林固定的男性尸体进行的解剖学研究发现，骨盆内脏神经不仅像先前认为的那样携带副交感神经纤维，而且还由高达 36% 的交感神经纤维组成，因此上述区域的神经除了勃起功能 [   13   ] 之外，还有助于控制机制。

图 7.4  

在机器人手术期间可视化的前列腺周围的神经元结构。Taenaka 和 Tewari 的“三区概念”。PNP近端神经血管板（覆盖直肠），PNB主要神经血管束（后外侧），ANP辅助远端神经通路（在侧表面上）。来自 Takenaka A.，Tewari AK。进行最先进的根治性前列腺切除术的解剖学基础。  

仅 NVB 保存可能会产生不同的结果，因为其他两个区域没有保存。其他技术中声称的更好的勃起功能，如高前释放 [   14   ] 和“阿芙罗狄蒂面纱”神经保存 [   15   ] 可以归因于尊重这些不断发展的解剖学概念。然而，另一项对尸体前列腺周围区域的免疫组织化学研究与这些发现相矛盾，得出的结论是，在 3 点到 9 点之间几乎没有任何显着的副交感神经分布，并且没有解剖学证据可以练习这些更高的切口 [   16  ]。然而，这项研究的一个局限性是只研究了四具尸体，两具新鲜的，两具固定的。Weldon 描述的 RPP 中的神经保留技术虽然尚未像其他方法那样广泛研究，但尊重上述解剖学描述并在后面提到。

适应症

传统上，当可以安全地省略淋巴结切除术时提倡 RPP，即根据 Partin 表（血清 PSA 低于 10 ng/ml，至 T2a 病，Gleason 6 或 3 + 4 = 7）或当腹腔镜盆腔淋巴结切除术与 RPP 一起进行时。既然盆腔淋巴结清扫技术已经发展起来，它有可能扩大适应症，包括几乎所有选择手术治疗局限性前列腺癌的患者。

会阴入路特别适合的一些特殊情况是：

• 病态肥胖男性 [ 17 ]

• 肾移植后受者 [ 18 , 19 ]

• 腹股沟疝的预先网状修复 [ 20 ]

无法将患者置于扩展截石位将构成该方法的唯一绝对禁忌症。在非常小的前列腺 (<20 g)、非常大的前列腺 (>100 g) 和放射抢救后的情况下执行 RPP 具有挑战性，但并非禁忌。

术前准备

在手术前一天，进行彻底的肠道准备。术前应穿抗血栓袜和充气弹力袜。第二代头孢菌素用于抗生素预防。如果需要，进行血型和交叉匹配以保持血液排列。

仪器

一套弯曲和直线的 Lowsley tractor（图  7.5  ）是正确进行前列腺切除术所需的唯一特殊器械。然而，为了通过同一切口进行淋巴结切除术，具有各种刀片和前灯的自保持牵开器系统（如 Omnitract™）是绝对必要的。

图 7.5  

Lowsley tractor  

技术

位置

    患者被置于夸张的截石位，臀部从桌子边缘突出。放置直肠护罩以方便在手术期间重复直肠检查以评估直肠壁，以避免进入肛管或直肠。一个弯曲的 Lowsley 牵引器进入膀胱，它的机翼打开，以便在不同的解剖阶段操纵前列腺。然后用缝线固定阴囊，以防止在会阴前掉落。

接近前列腺尖

    从肛门边缘从 9 点钟到 3 点钟位置进行 2 厘米的弯曲切口，保持坐骨结节内侧。切开皮下组织后，通过将食指钝性插入可见脂肪中并将手指指向手术外科医生的脚趾，形成双侧坐骨直肠窝（图  7.6a  ）。当在适当的空间时，一个人应该能够感觉到两个食指之间的直肠。然后识别和分割中央肌腱（图  7.6b  ）。然后可以识别肛门括约肌的圆形纤维（图  7.6c  ）。

图 7.6  

( a ) 发育双侧坐骨直肠窝。( b ) 中央肌腱的分割。( c ) 动脉钳穿过肛门外括约肌（浅表）环状纤维下方  

从这里到达前列腺顶端的两种流行方法是传统的 Young 方法（括约肌上）和 Belt（括约肌下）方法。使用腰带方法，肛门括约肌失禁的可能性更大 [   2   ]。通过在肛管和阴茎球之间的中线进行尖锐而钝的解剖，识别直肠尿道纤维并在不偏离中线的情况下横向尖锐地分开（图  7.7a ）  ）。这种解剖的方向不平行于地板，而是略微向上朝向前列腺的顶点，这可以通过向腹部和远离腹部轻轻摇晃 Lowsley 来识别。一旦确定了顶点，可以在 Kittner 解剖器的帮助下沿尾部方向扫过直肠，以暴露前列腺的闪亮的 Denonvillier 筋膜（图  7.7b  ）。

图 7.7  

( a ) 直肠尿道肌的分割（注意剪刀略向上的方向）。( b ) 前列腺上方的 Denonvillier 筋膜 (DNF)。LA肛提肌，R直肠  

直肠受伤的常见模式之一是当助手压下弯曲的 Lowsley 牵引器以将前列腺推向伤口时，从而使直肠进一步撑起（图  7.8  ）。对暴露前列腺技术的一个有用的修改是在直肠尿道分离后延迟引入弯曲的 Lowsley [   21   ]。这可以防止此阶段的解剖结构发生任何扭曲，因为直肠最常在前列腺暴露之前受伤 [   3   ]。

图 7.8  

助手在弯曲的 Lowsley（朝向腹部）上向下牵引，以便在根尖解剖期间将前列腺带向切口以获得更好的视野，从而导致肛管呈帐篷状，使其更容易受伤。  

动员前列腺侧面和基底

两侧的前列腺被肛提肌紧密包裹。可以通过将手指钝性插入前列腺和提肌之间来创造空间（图  7.9  ）。这可以通过将弯曲的 Lowsley 牵引器转向被释放的侧面的一侧来促进，以便将前列腺推到另一侧以打开这个空间。

图 7.9  

前列腺 (P) 和肛提肌 (LA) 之间的手指解剖在它们之间创造了一个空间  

全尺寸图片  

然后要求助手将 Lowsley 握在外科医生下方，使前列腺保持在“挂起”位置（Jewett 动作），这有助于在前列腺底部和精囊之间形成空间，并覆盖有 Denonvillier 的筋膜，和直肠。需要使用薄的 Deaver 对直肠进行持续的尾部牵引，并使用两个 Kittner 解剖器或包裹在吸嘴上的纱布片在直肠和前列腺之间缓慢推动，从而形成空间 [   20  ]。在执行此操作时，可以通过将 Lowsley 牵引器移动到任一侧来拉伸进入视野的侧前列腺蒂，并且可以结扎或夹住和分开。清除椎弓根后，可以从侧面感觉到 Lowsley 牵引器在膀胱颈处打开的刀片，除了前面之外，可以在周围定义膀胱前列腺交界处。

解剖精囊

传统上，此步骤是在膀胱颈横断后进行的，但所有当代技术都强调在可能的情况下在打开膀胱之前解剖出精囊。这种偏好是在理论上认为 RPP 期间精囊 (SVs) 的不完全去除是导致早期生化复发 (BCR) 发生率较高的原因之后发展起来的 [   22  ]。在直肠和前列腺之间形成空间并超出前列腺基部后，横切位于 SV 上的 Denonvillier 筋膜，暴露 SV 和输精管。在混合器钳的帮助下，每个输精管都被钩出，夹住，并尽可能近端分开，然后在处理每个 SV 尖端的精囊动脉后解剖和输送精囊 .

尖端解剖和前列腺内尿道解剖

在顶端，可以在离开前列腺的 Lowsley 牵引器上触诊尿道。它可以在这个区域用直角镊子包围。这样做时，背静脉会自动向背侧推离尿道。前列腺通常，特别是如果大，在顶端突出膜性尿道几毫米。在这种情况下，需要在这种突出的前列腺内进行解剖，以便在其分裂之前到达真正的前列腺膜连接处。这很容易通过轻轻使用直角镊子挖出真正的前列腺膜连接处来完成。  24   ]。

尿道横断和前路夹层

在前列腺-尿道交界处，尿道后壁横隔一无。15 刀片，在弯曲的 Lowsley 清晰可见后（图  7.10a  ），它被替换为直的 Lowsley，直接通过手术区域进入膀胱。然后将尿道前壁在直角钳上类似地分开（图  7.10b  ）。此时可以在前尿道壁缝合，当它可见时，用于随后的吻合。在直的 Lowsley 拖拉机上保持向下牵引，然后直截了当地解剖前列腺的前表面。在这个阶段可以识别耻骨前列腺韧带（图  7.10c  ) 并且它们在不超过膀胱颈水平的地方被锐利地分开。DVC 会自动推送，不会出现在画面中（见图  7.3  ）。

图 7.10  

( a ) 前列腺尖部，尿道后壁分开，可见 Lowsley 发光。( b ) 准备分开的尿道前壁。( c ) 直式 Lowsley 拖拉机的向下凹陷可以看到前表面。PPL耻骨前列腺韧带  

定义膀胱颈和横断面

上述步骤暴露了前膀胱颈，这可以通过旋转直的 Lowsley 来确认，以通过膀胱颈处的前膀胱壁感受它的机翼（图  7.11a  ）。此时打开膀胱，然后将直的 Lowsley 替换为 Foley 导管或 Penrose 引流管，该引流管进入前列腺尿道并通过该开口流出，以便在进一步解剖过程中环绕和操纵前列腺。弯曲的剪刀用于横切膀胱颈前部。一个薄的 Deaver 牵开器通过该开口进入膀胱，用于牵开膀胱壁，以帮助识别输尿管开口，然后再将膀胱后壁急剧分开（图  7.11b  ）。然后将 Deaver 牵开器移动到膀胱和精囊之间平面中的下三角位置。如果尚未解剖，则解剖输精管和 SV，并在两侧夹住 SV 动脉以输送标本（图  7.12  ）。在吻合之前检查直肠是否有任何意外损伤。

图 7.11  

( a ) 膀胱前壁在膀胱颈处的直 Lowsley 毛毡的翼上打开。( b ) 确认孔口离开后，分割膀胱后壁  

图 7.12  

( a ) 用直角镊子引出输精管。( b ) 精囊 (SV) 仍附着一些带蒂组织。（最好在打开膀胱之前解剖 SV。） ( c ) 筋膜外解剖后的完整标本  

膀胱尿道吻合术

在吻合之前，如果膀胱开口较宽，则从 6 点钟开始将膀胱缝合到自身，直到膀胱开口的大小约为 30 Fr。这种“球拍手柄”闭合还可以将输尿管口固定在远离膀胱尿道吻合口的位置。5/8 圆针上的2-0 Monocryl ® (poliglecaprone 25) 缝合线用于吻合。3 路 18 Fr 导管上的六针间断缝合足以进行安全吻合。由于尿道末端和膀胱都在眼睛的正前方，因此与其他根治性前列腺切除术技术相比，吻合术相对容易进行（图  7.13  ）。戴手套的引流管或封闭的吸引引流管放置在吻合线附近但不直接位于吻合线后面。在闭合之前，将直肠尿道肌的纤维缝合到阴茎球部并重新接近中央肌腱。然后用尼龙缝线或订书钉缝合皮肤。

图 7.13  

( a ) 尿道（金属扩张器突出）和膀胱边缘（用巴布科克钳夹住）通常在前面并彼此靠近，使膀胱尿道吻合更容易。( b ) 完成吻合。( c ) 缝合切口线，引流管单独引出  

神经保护技术

   韦尔登和塔维尔  被认为是 RPP 中神经保留技术的描述。保留神经适用于术前勃起功能良好且患有 T1 疾病（双侧神经保留）或 T2a 疾病（单侧神经保留）的男性。在移动前列腺的侧面和基部后，在前列腺表面的腹直肠筋膜（Denonvillier筋膜的后层）上进行纵向正中切口。如果计划保留双侧神经，切口可以以倒 Y 方式从任一侧向基部延伸。沿着该切口的整个长度将筋膜与 NVB (PNB) 一起抬离前列腺表面。前列腺表面的任何附件都被夹住，避免使用电烙术。NVB 向远侧移动至超过前列腺尿道交界处 1 cm，向近侧移动至前列腺基部。这允许横向移动整个筋膜层（包括 PNB 和 ANP），使其在移动前列腺时不会被拉伸。在保留神经的解剖中，肛提肌被这些筋膜层覆盖，而在非神经保留的解剖中，纤维裸露（图 1）。  7.14   )。如果有阻止该筋膜层释放的硬结，则进行同侧神经切除术。

图 7.14  

在非保留神经解剖（虚线）中，腹侧直肠筋膜、神经血管束和外侧前列腺筋膜包括在裸露肛提肌纤维的标本中。在中线切开腹直肠筋膜后的保留神经解剖（实线）中，将包括神经血管束的筋膜层从前列腺上提起。来自弗吉尼亚州韦尔登：现代根治性会阴前列腺切除术技术。Urology,60:689, 2002。经 Elsevier Limited 许可转载  

会阴盆腔淋巴结切除术

     无法对盆腔淋巴结进行采样一直是 RPP 的主要障碍。因此，如果未计划同时进行腹腔镜盆腔淋巴结切除术，则适应症仅限于淋巴结阳性风险低的选定患者组。为了克服这一缺点并提供更广泛的手术适用性，来自日本和德国的外科医生通过相同的会阴切口引入盆腔淋巴结切除术进行了开创性工作。斋藤和村上  开始通过会阴切口切除闭孔和髂内淋巴结以及部分髂外淋巴结切除术。20 名患者的淋巴结产量平均为 8 个。这在高危患者中不被认为是可靠的。凯勒等人。改进了该技术，并在 90 名连续患者中进行了扩展淋巴结清扫，直至输尿管交叉水平，平均切除 19 个淋巴结，没有重大并发症 [   27   ]（图  7.15  ）。

图 7.15  

( a ) 经会阴途径完成淋巴结切除后的左侧膀胱周围空间（在腹腔镜相机的帮助下显示）。EIA髂外动脉、EIV髂外静脉、IIA髂内动脉、U输尿管（在髂血管交叉处成环状）。( b ) 术后 X 光片与金属夹描述可能的淋巴结切除范围。来自 Keller H、Lehmann J、Beier J。通过同一切口进行会阴根治性前列腺切除术和同时扩大的盆腔淋巴结清扫术。  

切除前列腺后进行淋巴结切除术。骨盆内筋膜被刺穿并进入膀胱周围空间。膀胱被推向内侧并在自保持系统的帮助下保持在那里。也可以借助安装在套管针上的气球装置来创建空间。闭孔神经首先被识别，其次是髂外血管，按深度顺序排列。用 Allis 钳轻轻拉动淋巴组织，逐渐将淋巴结从更深的血管中挑出，直到可以识别输尿管。Hemoclips 用于淋巴管。在每侧的淋巴结清扫部位放置硅引流管几天，直到分泌物最少。

其他修改及其有用性

内窥镜辅助 RPP

    由于膀胱颈是会阴入路过程中可视化最差的部分，尤其是在较大的腺体中，因此它被描述为在 Collin 刀的帮助下在前列腺膀胱交界处周围切开膀胱颈 [   28   ]。在 RPP 期间，切除镜通过横切的前列腺尖部插入。大多数会阴外科医生尚未使用内窥镜辅助；然而，它可能在 TURP 后前列腺  的情况下有用。

扩展 RPP（去除 DVC 和前列腺）

     膀胱颈前部是 RPP 后手术切缘阳性 (PSM) 最常见的部位，因为这是手术过程中最远且可视化最差的区域，而耻骨后入路是最受青睐的部位。为了降低这种风险并使其在技术上更接近耻骨后入路，已经描述了扩展 RPP，其中 DVC 用谐波手术刀  分开。延长 RPP 有可能降低前 PSM 的发生率。

术后管理

术后所有患者在手术当晚允许流质饮食，从第二天起允许半固体饮食。允许患者从术后第一天起下床活动。肠外镇痛的需要不超过 2 天，随后按需口服镇痛药。会阴引流输出通常保持最小，并在手术后 48 小时内移除。引流管拔除后，患者可使用导尿管出院。在 7 到 10 天之间在办公室环境中完成导管移除。

结果

在最近的文献综述中，Wronsky 将 RPP 的结果与包括 RARP 在内的所有其他技术进行了比较  。他的图表（表  7.1  ）比较了与 RPP 结果相关的所有问题，包括术中和术后并发症、肿瘤学结果参数（PSM 和 BCR）、功能结果参数（勃起功能障碍 (ED) 和节制）以及与其他技术的成本。看一眼这张表就可以证明他们对 RARP 作为“黄金标准”的质疑是有道理的。该评论最后引用了欧洲泌尿外科社论中的 Laurent Boccon-Gibod 的话：“毫无疑问，就疼痛、并发症、输血率、节制、切缘阳性和美容效果而言，RPP 满足了微创手术的每一个目标。

表 7.1 概述前列腺切除术方法  

肿瘤学结果（PSM 和 BCR）

在一项寻找 RPP 后 PSM 预测因子的研究中，未发现临床 T 分期和活检 Gleason 总和是 PSM 的预测因子，而发现较小的前列腺体积与较高的 PSM 机会相关  。  PSM 的位置在所有耻骨后入路中更常见于顶点，在会阴入路中更常见于前表面和膀胱颈。这种差异是因为耻骨后入路中最难进入的区域是顶点，而在 RPP 中，顶点清晰可见，而膀胱颈最远且可见度较差。前表面成为一个有利的位置，因为胶囊在那里暴露，因为 DVC 不包括在样本中  。切缘阳性、精囊切除不完全   和包膜切口   与生化失败率增加有关。相比之下，保留 SV 的 RPP 也被描述为具有等效的肿瘤学结果[  35   ]。

功能结果：节制和勃起功能障碍

    尽管由于缺乏效力和节制的标准定义，比较不同技术之间的勃起功能和节制结果的尝试受到损害，但结果仍然具有可比性。较年轻的年龄和良好的术前勃起功能与保留神经手术后更好地保留勃起功能有关。Albayrak 及其同事专门研究了 120 名患者在 RPP 后的早期尿失禁结果，并报告说，超过三分之一的患者在拔除导管后立即尿失禁，而在 3 个月时，72.5% 的患者尿失禁，即“早期尿失禁”  。这些早期的失禁结果非常令人鼓舞。总体而言，结果与其他根治性前列腺切除术方法相当甚至更好。  在 RPP 中神经保留技术的实践相对较新，由 Weldon 和 Tavel 描述。根据 Weldon 自己的经验，在选定的男性中，RPP 保留神经后的独立效力率接近 70%  。在哈里斯的经验中，84 名双侧神经保留患者中有 67 名在 24 个月时恢复了部分勃起  。布雷默等人。报道 31 名患者在单侧神经保留后 2 年以上的随访中，48% 的独立性交恢复  。在所有耻骨后路径中，一旦解剖 NVB 或板，前列腺就会从它们身上提起，而不会导致任何进一步的拉伸。而在 RPP 中，即使在解剖掉包含神经血管组织的筋膜之后，它也会在试图输送腺体时受到大量的操作和拉伸，从而增加了神经血管组织撕裂的风险  。没有多少研究报告了神经保护，关于结果的文献还有待发展。

并发症

直肠损伤

    虽然直肠损伤的发生率很高，但在术中发现并分2层缝合时，不会造成进一步的后果。在 451 次 RPP 期间，22 名直肠撕裂伤患者中只有 3 名需要结肠造口术进行治疗 [   40   ]。在巴西最近对 176 名患者的经验中，作者报告直肠撕裂伤和直肠瘘的发生率较低（分别为 5.7% 和 2.3%）  。除了会阴入路对肛门直肠完整性造成的自然风险外，与 RRP 或 RARP 相比，每个系列的病例数相对较少，这解释了较高的发病率。

大便失禁

    1998 年，Bishoff 等人报道了 18% 的 RPP 患者大便失禁的发生率令人吃惊，而 RRP 患者的这一比例为 5%，并引发了这场争论 [   42   ]。他们的数据收集方法是自手术之日起至少 1 年后进行电话调查。没有可比较的基线。斯坦内克等人。[   43  ] 2002 年研究了 376 名男性的生活质量，他们随机接受根治性前列腺切除术或观察等待，至少在手术后 12 个月（所有病例均为 RRP）和随机分组后 14 个月。7% 的 RRP 患者和 10% 的观察等待患者有某种粪便污染。分别有 1 % 和 6 % 的患者每周出现一次以上的大便失禁。他们得出结论，根治性前列腺切除术不会导致新发大便失禁，而之前的报告是因为缺乏对照组和基线评估。科尔曼及其同事 [   44  ] 由一名外科医生评估了 150 名连续根治性前列腺切除术患者的肠功能（79 RPP，71 RRP）。他们还有一个由 75 名前列腺活检患者组成的对照组。在 1 年时，RPP、RRP 和对照组的大便失禁率分别为 5.4、6.4 和 4.8%。来自土耳其的一组压力测量法评估了两种方法后的肛门直肠并发症，发现尽管与 RRP 相比，RPP 后肛门内外括约肌压力均显着降低，但临床上没有差异（肛门失禁评分无显着差异）   .

吻合口狭窄

哈里斯在他的单外科医生系列 704 例病例中仅报告了 1% 的吻合口狭窄 [   36   ]。在 866 个 RPP 和 2,052 个 RRP 的大型单中心比较中，Gillitzer 等人。据报道，吻合口狭窄的发生率分别为 3.8% 和 5.5%  ]。由于在 RPP 中膀胱尿道吻合术相对容易进行，与包括机器人在内的所有其他技术相比，吻合口狭窄的发生率非常低。

学习RPP

RPP 的学习曲线不像其他微创根治性前列腺切除术 (MIRP) 那样陡峭。许多研究人员报告了他们第一次使用 RPP 的经验并取得了令人鼓舞的结果。在对 Wrońskiet al. 的前 47 名患者的自我评估中。据报道  26 名患者在手术后至少 1 年回答了问卷。只有 38% 的受访者报告了一些泄漏，而且对于他们中的大多数人来说也只是零星的。只有一名患者出现持续性尿漏。我们自己报告了 35 例病例的初步经验，结果令人鼓舞（在我们的系列中，PSM 的发生率为 14%。3 个月和 18 个月的节制率分别为 70 % 和 92.4 %，节制定义为“未使用护垫” ”）  。  为了评估 RPP 的学习曲线，Fadi Eliya 等人在进行了 2 天的 RPP 培训后，在 96 个连续案例中进行了 RPP，并确定了他们的学习曲线，他们根据时间段将它们分成 4 个几乎相等的组。从第 2 组开始，围手术期结果没有显着改善，他们估计 RPP 的学习曲线约为 35-40 例  。

RPP的未来

   即使在许多当代出版物和评论得出结论认为 RPP 是根治性前列腺切除术中最具成本效益的微创技术，其结果与包括 RARP 在内的任何其他技术相当，但遗憾的是 RPP 仅由少数泌尿科医师执行。究竟是对技术的狂热还是行业的压力成为了原因，还不能下定论。普拉萨德等人使用 SEER（监测、流行病学和最终结果）——美国医疗保险链接数据库，回顾性审查了 9,000 多名接受根治性前列腺切除术（RPP、RRP 和 MIRP）的男性的数据。他们观察到，越来越多地使用 MIRP（主要是机器人）导致 RPP 和 RRP 的“蚕食”。MIRP 的使用在受过良好教育、社会经济地位较高的人群以及来自大城市的人群中更为普遍，这可能是由于有效的“营销”。即使 MIRP 的结果与 RRP 和 RPP 的结果没有显着差异，但仍会发生这种情况，从而导致巨大的成本负担 。市场是否在推动选择？  一种有效工具被过早放弃的认识正在显现。当谈到有效处理非洲土著人前列腺癌日益增长的医疗保健负担时，RPP 被选为非洲外科医生 的教学，这一步骤清楚地强调了它仍然可以发挥的作用。需要精心设计的临床试验来研究 RPP 与 RARP，以防止否认 RPP 在当前前列腺癌负担日益加重的时代所具有的任何潜力。现在，由于无法进行淋巴结切除术的限制已被消除  ，如果“泌尿外科医生”让 RPP 保持活力，它就有可能成为前列腺癌手术的金标准。