随着世界人口老龄化的加速，中/重度三尖瓣反流发生率正逐年上升，单纯药物或外科手术治疗三尖瓣反流的效果有限，而经导管介入治疗三尖瓣反流，尤其是经导管缘对缘修复技术，愈发受到关注。2022年8月28日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2022）公布的相关研究数据结果，再次验证了经导管缘对缘修复技术治疗三尖瓣反流的有效性。作为中国本土第一款自主研发的，针对三尖瓣反流的，经导管缘对缘微创介入瓣膜修复系统DragonFly-T，近期将开展三尖瓣介入治疗全球首例确证性临床研究入组。

三尖瓣反流（TR）是常见的心脏瓣膜病之一，发生在65–85%的人群中[1]。临床上TR通常表现为右心衰竭症状，如颈静脉扩张、肝颈静脉反流、下肢水肿和腹水形成。TR的严重程度是心力衰竭（HF）患者长期死亡率和不良预后的独立预测因素（重度TR的5年生存率为34±4%，而轻度TR的5年生存率为68±1%）。重度TR会导致右心室的容量负荷加重及室壁应力增加，出现右心室不良重塑，进而加重TR程度，这种恶性循环会造成导致此类患者临床症状加重和生存期缩短[2]。

尽管TR死亡风险很高，但每年通过外科手术治疗TR的患者依然很少，因大多数患者直至症状明显时方才就诊，导致疾病拖延，合并症多，手术风险过高。同时TR患者的围手术期死亡率也高于任何其他瓣膜疾病，单纯外科三尖瓣置换围手术期死亡率高达10.9%，而单纯外科三尖瓣修复手术围手术期死亡率则为8.1%，与单纯外科二尖瓣修复手术 (1.4%–2.6%)、二尖瓣置换手术 (3.8%) 和主动脉瓣瓣膜置换手术（2.2%）的围手术期死亡率相比高出数倍[3][4]。大量重度TR患者最终仅能通过传统的药物保守治疗，年死亡率接近36%，现状不容乐观[5]。因此，亟待经导管三尖瓣介入治疗（TTVI）对TR进行临床干预为TR患者带来希望。根据循证医学的证据积累，在倾向性评分匹配队列中，与传统药物治疗相比，在一年的随访中，使用各种器械对TR进行干预后的死亡率更低 (23±3% vs. 36±3%; p < 0.001)，HF再住院率降低（26±3% vs. 47±3%，p<0.0001）[5]。基于这一早期研究结果，2021年发布的ESC/EACTS欧洲心脏协会瓣膜疾病指南中建议在有症状且手术高危，解剖条件合适的TR患者中考虑TTVI[6]。

目前全球正在迅速发展的TTVI技术主要集中于三尖瓣经导管缘对缘修复（T-TEER）、直接瓣环成形术、异位腔静脉瓣膜植入术和原位瓣膜植入术（即经导管三尖瓣置换，TTVR）（图1）[7]。在这些器械中，数T-TEER在临床研究中时间相对最长，临床证据积累最广。目前经CE批准的T-TEER器械主要是雅培公司的TriClip™和爱德华公司的PASCAL系统，其安全性、可用性和易用性已得到一些临床研究的确证。TriClip™是一款专用于T-TEER的器械，该器械引导导管更短并且可操控性更高。最新发展的TriClip G4系统提供了四种不同的夹子尺寸和可操控的夹持器驱动模式，以优化瓣叶抓取的过程。PASCAL 系统也经过了一系列的发展，PASCAL Ace与PASCAL相比，尺寸更小，间隔更窄。而近日获得CE认证的PASCAL Precision更是在PASCAL/PASCAL Ace的基础上改良了输送和定位方面性能。

图1 已批准或正在进行临床评估的经导管三尖瓣治疗器械 *经CE批准[7]

TRILUMINATE研究中，85名通过TriClip™治疗的TR患者，12个月时，71%的患者TR分级持续降低至中度或以下， 83%的患者纽约心脏协会[NYHA]心功能分级改善至I或II级。此外， 代表患者生活质量（QoL）的6分钟步行距离（6MWD）提高了31±10.2米，堪萨斯城心肌病问卷评分（KCCQ）提高了20±2.61分[8]。今日在ESC2022大会上重磅公布的TRILUMINATE Pivotal早期（Roll-In Cohort）研究结果显示，97名药物治疗后仍然有症状的，经中心心脏团队心脏外科医生判定为手术中危及高危的重度TR患者，通过新一代的TriClip G4系统进行T-TEER治疗，器械植入成功率为99%。在30天时，74%的患者TR分级降至中度及以下（P<0.0001），其中67%的患者TR分级降低了至少2级（图2）。在安全性方面，仅1例患者在30天时出现了新发肾衰竭，1例患者出现了心源性死亡。在QoL方面 76%的患者NYHA心功能分级维持在I或II级（P<0.0001），KCCQ评分则提高了16.64分（P<0.0001）（图3）。PASCAL系统在早期可行性研究中也获得了类似的结果。自从引入PASCAL Ace系统后，在提高其便利性的同时，手术数量迅速增长，一项包括235名高危患者的研究（平均年龄78±8岁，STS评分8.6%±6.8%），最新的随访（中位数173天）中，78% 患者的TR维持在中度或以下，63%的患者在随访时NYHA分级为I或II级。而亚组分析表明，PASCAL和PASCAL Ace在TR降低方面没有差异（P=0.82）[9]。这些研究结果均证明了T-TEER这项经导管三尖瓣缘对缘微创介入技术在TR治疗过程中早期的安全性和有效性。

图2 TRILUMINATE Pivotal研究30天时患者TR分级变化

图3 TRILUMINATE Pivotal研究30天时患者心脏功能和生活质量的变化

目前，国内尚无注册上市的T-TEER治疗器械，由德晋医疗研发的DragonFly-T是全球继TriClip和PASCAL之外的第三个原创微创介入下经导管缘对缘瓣膜修复系统。2020年12月15日，浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队成功应用DragonFly-T完成中国大陆首例人体临床应用，这是中国第一款自主研发的经股静脉三尖瓣反流修复产品成功应用于临床，亦是中国大陆首例经导管三尖瓣修复手术，良好的手术效果充分验证了DragonFly-T在TR治疗中的可行性。近期，专门针对于三尖瓣位置缘对缘瓣膜修复而研发的DragonFly-T系统将开展全球首例确证性研究临床入组，亟待该原创系统为患者提供更多、更优质的治疗选择。 

尽管T-TEER技术在治疗重度TR上取得了鼓舞人心的早期临床研究成果，其发展目前仍面临着许多挑战。正确收集真实世界的临床数据将非常重要，各类修复系统的耐久性和长期结果仍然未知。同时，针对患者三尖瓣解剖特点及其他临床基线数据的细分，哪些患者将更受益于T-TEER三尖瓣修复技术，以及T-TEER对高手术风险的重度TR患者群体以外人群的适应征的扩展，仍需要进一步研究支持。

总体而言，T-TEER微创介入下经导管三尖瓣反流缘对缘修复技术的前景一片光明，它正以不断增长的势头逐渐填补临床上远未满足的治疗缺口。DragonFly-T三尖瓣介入确证性临床研究的顺利开展，将进一步夯实T-TEER在TR人群中应用的循证医学依据。

参考文献

1.Taramasso M, Vanermen H, Maisano F, Guidotti A, La Canna G, Alfieri O. The growing clinical importance of secondary tricuspid regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2012;59(8):703-710.

2.Benfari G, Antoine C, Miller WL, et al. Excess Mortality Associated With Functional Tricuspid Regurgitation Complicating Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Circulation. 2019;140(3):196-206.

3.Vassileva CM, Shabosky J, Boley T, Markwell S, Hazelrigg S. Tricuspid valve surgery: the past 10 years from the Nationwide Inpatient Sample (NIS) database. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143(5):1043-1049.

4.Alqahtani F, Berzingi CO, Aljohani S, Hijazi M, Al-Hallak A, Alkhouli M. Contemporary Trends in the Use and Outcomes of Surgical Treatment of Tricuspid Regurgitation. J Am Heart Assoc. 2017;6(12):e007597.

5.Taramasso M, Benfari G, van der Bijl P, et al. Transcatheter Versus Medical Treatment of Patients With Symptomatic Severe Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2019;74(24):2998-3008.

6.Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [published correction appears in Eur Heart J. 2022 Feb 18;:]. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632.

7. Praz F, Muraru D, Kreidel F, et al. Transcatheter treatment for tricuspid valve disease. EuroIntervention. 2021;17(10):791-808. 

8. Lurz P, Stephan von Bardeleben R, Weber M, et al. Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Treatment of Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2021;77(3):229-239.

9.Wild MG, Löw K, Rosch S, et al. Multicenter Experience with the Transcatheter Leaflet Repair System for Symptomatic Tricuspid Regurgitation. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15(13):1352-1363.