作者：复旦大学附属中山医院  潘文志 周达新 葛均波

北京时间2  022  年9月1  7  日晚间1  1:30  ，备受关注的关于T  EER  器械研究的  CLASP-II D  研究结果由美国的Scott   L  im教授公布，拉开了T  CT 2022  的大会帷幕。T  CT  大会为全球影响力最大的心脏介入领域会议，每年都有大量创新器械和前沿临床研究发布。结构性心脏病一直为近年来T  CT  大会的重点板块，在今年的1  0  余个结构性心脏病最新揭晓临床研究（late  -  breaking   clinical science  ）中，   CLASP-II D  率先登场，引发关注。  

一、研究设计及基线特征  

该研究入选外科手术高危的、退行性二尖瓣反流（DMR）的患者，按照2:1的比例，随机分配到PASCAL治疗组及MitraClip治疗组。该研究在欧美43家医院进行，患者入选时间为2018年11月至2021年11月，最终117例患者入选到PASCAL组，63例患者入选到MitraClip组。研究主要终点为术后6个月时，核心实验室判定的MR≦2+的患者比例。统计学上采用非劣效假设检验。

图1. CLASP-II D研究的设计

两组患者的年龄（81.1 ±6.9 vs 81.2 ±6.2岁，P=0.926 ）、性别、NYHA分级无差异。两组平均STS 评分均在4-5分，提示入选患者实际上为中危患者。大约20%患者为MR 3+，80%患者为MR 4+，平均LVEF 为57%。两组基线无明显差异，具体比较见图2.

图2. 患者的基线特征

二、研究结果  

两组器械的成功率都非常高，几乎都达到100%。在器械时间上，PASCAL要长于MitraClip（60分钟 vs 41分钟，P<0.001）。两组均有约一半的患者需要植入2个以上的夹子，这方面差异无统计学差异。两组均是80%患者植入器械在A2P2的位置，提示大部分入选患者为经典解剖（A2P2病变）的患者，见图3.

图3  手术相关结果

在主要终点方面，6个月时，PASCAL组有97.7%患者MR≦2+，MitraClip有98.1%患者MR≦2+，达到了非劣效统计检验效能。在MR≦1+这一指标，PASCAL组为83.7%，MitraClip组为71.2%，PASCAL组有优于MitraClip的趋势。

图4  两组在减少MR效果方面的比较

两组的安全终点（MAE，包括心血管死亡率、中风、心肌梗死、肾替代治疗、严重出血和二尖瓣再介入或外科手术）方面无差异，PASCAL组为3.4%，MitraClip组为4.8%。除此之外，两组均观察到左心室的重构、心功能改善及左心室重构，组间无统计学差异。

三、研究解读  

经导管缘对缘修复（TEER）为目前最成熟、最被认可的二尖瓣反流介入治疗的技术，已受到各大指南的推荐，且推荐级别较高，为IIA级别。MitraClip为最先获得临床成功也是目前应用最广泛的TEER器械，自2003年首例成功植入至今，作为TEER器械的一枝独秀，引领风骚将近20年。PASCAL作为国际上TEER器械的新秀，近年来一系列小样本或者注册性临床研究，显示其具有有挑战MitraClip的实力。PASCAL早在2020年获得欧洲CE认证，并已在欧洲销售；作为爱德华寄以厚望的器械，为了获得其在美国上市，爱德华公司组织了美国上市前的关键性研究CLASP IID。

PASCAL具有不同于MitraClip设计，其是一种弹性自锁定的夹子，整体夹子为镍钛网编制而成，具有弹性和柔韧性，因此可以减少对瓣叶的张力；其次，中间具有隔离网（spacer），可以减少对瓣叶牵拉，同时一定程度上减少瓣口狭窄；第三，该夹子更宽，单个夹子夹合宽度可达9-10mm，增强了夹合效果；第四，其独特夹子的伸直运动可以减少对腱索的缠绕；最后，其还有两边单独捕获瓣叶的功能，且输送系统更加简洁。PASCAL的另外一个版本为PASCAL ace，该版本夹子更窄（6mm），中间无隔离网，在结构尺寸上和MitraClip G4的XTW接近。值得注意是，在本次研究中，PASCAL 组30%患者使用了PASCAL ace，MitraClip组60% 患使用了患者使用了G4，显示两组的器械使用达到最新的水平。PASCAL组手术器械操作时间较长（60分 vs 41分），可能为术者对PASCAL组经验较少有关，随着经验积累，后期的病例操作时间有下降趋势。两组的MAE发生率都很低，瓣叶损伤发生率也很低（1%），提示手术相当安全。两组器械植入成功率几乎为100%，提示两者器械都是非常成熟产品。在主要终点方面，6个月时，PASCAL组有97.7%患者MR≦2+，MitraClip有98.1%患者MR≦2+，达到了非劣效统计检验效能。在MR≦1+这一指标，PASCAL组为83.7%，MitraClip组为71.2%。可以看出，如今的TEER手术成功率及手术效果已经较过去明显提高，几乎逼近外科手术的效果。在MR≦1+这一指标上，PASCAL组有优于MitraClip的趋势，但这需要更多、更大型研究的证实。

本研究结果也促使近日美国FDA已获准PASCAL在美国上市，从而打破了MitraClip独家垄断全球市场的局面。然而，相对MitraClip已经获得大量的临床证据的系列临床研究支持，PASCAL仍需要更多大样本、高质量的临床研究支持。我们期待着后续有更多关于PASCAL研究的开展，与MitraClip及其他TEER器械一起推进TEER技术领域的发展。

本文转自：瓣膜中心