编者按：   

近年来，国内外学者对慢乙肝的临床治愈进行了大量探索研究，大型真实世界研究“珠峰项目”3.5年阶段性数据结果显示患者48周HBsAg清除率达33.2%。临床治愈的持久性和远期获益已有非常多的循证医学证据，但对于更进一步的关于完全治愈以及临床治愈与完全治愈距离的探索目前还较少。 

为了探讨慢乙肝临床治愈患者肝组织内cccDNA和整合HBV DNA水平及其与病毒学标志物的关系，探讨其对临床治愈后病毒学复发的预测价值，高志良教授团队在Journal of Clinical and Translational Hepatology上发表了相关研究。

结果显示，慢乙肝患者获得临床治愈后肝内cccDNA水平和HBV整合显著降低，并有27%的患者获得了cccDNA清除，临床治愈患者病毒学复发的风险很低，特别是出现cccDNA阴转及HBsAb较高的患者。

研究方法

本研究分为两部分，分别是关于抗病毒治疗后肝内cccDNA的研究和HBV整合的研究。

第一部分共纳入116例患者，其中经抗病毒治疗后获得临床治愈的慢乙肝患者48例（临床治愈组，FC组），未获得临床治愈的患者27例（非临床治愈组，NFC组），以及初治慢乙肝患者41例（慢乙肝组，CHB组）作为阳性对照。

临床治愈组除3例患者为使用NAs单药治疗外，其余患者均为使用聚乙二醇干扰素α（PegIFNα）治疗，获得临床治愈后停用PegIFNα。

非临床治愈组患者均为NAs单药治疗。所有患者均行肝活检并接受肝内cccDNA及其他病毒标志物检测。FC组至少随访24周观察有无复发。

第二部分另外纳入10例慢乙肝患者分析HBV整合情况，包括4例HBeAg阳性初治慢乙肝患者、3例HBeAg阴性初治慢乙肝患者和3例临床治愈的患者。使用全基因组测序来寻找HBV整合位点。

患者特征

cccDNA研究的患者特征

三组之间的年龄和性别没有差异。CHB组ALT水平显著高于其他两组（p < 0.05），FC组和NFC组中未检测到血清HBV DNA，CHB组的血清HBV DNA水平为5.8 log10 IU/mL。NFC组和CHB组均检测到HBsAg，CHB组显著高于NFC组（3.4 vs. 1.4 log10 IU/mL, p < 0.05）。

FC组pgRNA呈阴性，NFC组21例患者中有3例患者pgRNA阳性，CHB组39例患者中有38例pgRNA阳性，两组平均水平分别为3.0和4.2 log10 copies/mL。

FC和NFC组血清HBcrAg水平显著低于CHB组（p < 0.05）。FC组和NFC组分别有13例和3例患者的肝内cccDNA呈阴性，CHB组患者均检测出肝内cccDNA。CHB组肝内cccDNA水平显著高于其他两组，FC和NFC组差异不显著。

各组患者的人口学和病毒学特征

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HBV整合研究的患者特征

共对10例患者展开全基因组测序，其中3例获得临床治愈患者的用药策略为：

患者F808经ETV单药治疗38个月后，转换为PegIFNα + ETV联合治疗12周，随后接受PegIFNα单药治疗36周。PegIFNα单药治疗第12周时获得HBsAg清除。

患者R228接受了13个月的TDF治疗后转换为PegIFNα + TDF联合治疗72周。联合治疗第44周时获得HBsAg清除。

患者F807为慢加急性肝衰竭，经ETV治疗22个月，在第8个月时获得HBsAg清除。

这10例患者中有70%的家庭成员中至少有1位患有乙肝相关疾病。

本研究检测了10例患者的HBV基因型，最终发现5例B基因型和4例C基因型患者，与华南地区的优势基因型一致（排除F807，因其缺少HBV基因序列）。

研究结果

一、cccDNA相关研究      

临床治愈后肝内cccDNA清除率为27%

48例临床治愈的患者中有13例cccDNA检测不到，清除率为27%，肝内cccDNA阳性和阴性患者的对数范围为0.00365 - 1.54 log10 copies/cell和−2.44 - 0.19 log10 copies/cell，显著低于CHB组（p < 0.001）。根据cccDNA的状态进一步将患者分为cccDNA阴性组和cccDNA阳性组。

两组在性别、年龄、乙肝病程、NAs治疗史、干扰素类型、HBsAg清除时间等方面无显著差异。cccDNA阳性组有乙型肝炎家族史的患者多于阴性组，但差异无统计学意义（45.7% vs. 23.1%, p = 0.145）。

cccDNA阴性和阳性组患者的人口学特征比较

肝内cccDNA阴性或HBsAb > 100 IU/mL的临床治愈患者均未发生HBsAg逆转

停药后随访24周以上，48例HBsAg清除的患者中共有7例出现HBsAg逆转（> 0.05 IU/mL），其中1例患者qHBsAg升高至0.05 - 1 IU/mL，4例患者qHBsAg升高至1 - 20 IU/mL，这5例均为HBV DNA阴性，另外2例病毒学复发的患者接受NAs治疗并在24周时检测不到HBV DNA。

肝内cccDNA阳性的患者中有20%（7/35）的患者发生HBsAg逆转，而肝内cccDNA阴性的患者无HBsAg逆转发生。HBsAb > 100 IU/mL的患者均未发生HBsAg逆转。

临床治愈慢乙肝患者的随访路线图

5例HBsAg血清学逆转且无病毒学复发患者的qHBsAg动态变化情况

二、HBV整合研究 

超45%的整合位点位于蛋白质编码基因中

10份肝组织样本中共有439个病毒整合位点。HBeAg阳性CHB组、HBeAg阴性CHB组和FC组HBV整合位点数分别为132个、304个和3个。

整合位点优先分布在第4和第11染色体上，位于X染色体上的整合位点少于预期。45.79%的整合位点位于蛋白质编码基因中。

启动子被定义在转录起始位点上游5 kb处。HBV整合不会优先定位在启动子、外显子、内含子和3'UTR，这影响基因表达。

HBV整合在人类基因组中的染色体分布

临床治愈组患者的HBV 整合数量显著更低

在1例（33.3%）临床治愈患者和所有慢乙肝患者的肝组织样本中检测出HBV整合。FC组患者的HBV 整合数量显著低于HBeAg阳性和HBeAg阴性CHB患者。

分析显示28%的断点出现在HBV基因组的1500 - 1900 nt位点，包括DR1和DR2这两个位点，这两个位点在将HBV DNA整合到宿主细胞基因组中起着关键作用。

病毒基因组更倾向于附着在HBx的3'端附近和前核心区/核心区基因的5'端附近的断点上，这可能会导致HBV整合。但是临床治愈组的3个断点都位于S/P区。

本研究还发现39.64%的HBV片段通过≥ 2 bp的微同源序列与人类基因组相连。

HBV基因组中HBV突变位点的分布情况

有的HBV整合位点位于肝癌驱动基因上，可能是肝癌发生的潜在风险

HBeAg阳性CHB组、HBeAg阴性CHB组和FC组分别有4个、23个和1个整合位点位于肝癌驱动基因上。

在1例已经获得临床治愈的患者中，HBV DNA仍然整合在驱动基因上，这表明尽管患者已经获得了临床治愈，但HBV整合可能是肝癌发生的潜在风险。

KEGG分析显示整合基因在肿瘤相关通路富集。肿瘤通路提示，影响了致癌通路相关的整合基因的表达或功能可能是HBV整合的致癌因素。

机制分析：临床治愈后复发风险低可能是由于cccDNA池变小或失活所致

本研究表明，在获得临床治愈后27%的慢乙肝患者cccDNA检测不到。对于肝内cccDNA阳性的患者，其水平也显著低于初治慢乙肝患者，更重要的是所有获得cccDNA清除的患者均未发生病毒学复发，提示在目前的治疗下是可以实现cccDNA清除的，这对于预测慢乙肝患者停药后短期内是否复发至关重要。

虽然有7例患者发生HBsAg血清学逆转，但只有2例患者出现病毒学复发。所有HBsAg逆转发生在cccDNA阳性组，这是因为转录和复制需要原始模板。

该研究结果提示慢乙肝患者在获得临床治愈后复发风险非常低，可能是由于cccDNA池变小或失活所致。

初治慢乙肝患者与临床治愈患者的HBV状态分析

 肝霖君有话说

乙肝完全治愈的实现策略主要有两个方向

一是在不杀死受感染肝细胞的情况下治愈乙肝，即清除cccDNA或永久沉默cccDNA转录；

二是通过清除受感染肝细胞治愈乙肝，即是通过机体免疫功能的调节，让免疫细胞活化，然后安全清除HBV感染细胞。

已有多项研究从机制层面证实了干扰素α清除cccDNA的可能性，本研究结果表明，慢乙肝患者获得临床治愈后肝内cccDNA水平显著降低，其中27%的患者获得了cccDNA清除，同时，临床治愈患者病毒学复发的风险非常低，特别是出现cccDNA阴转及HBsAb较高的患者。

可见，通过现有治疗手段是有可能实现肝内cccDNA清除的。另外，获得临床治愈的患者的HBV整合数量显著低于初治慢乙肝患者。

该研究中获得临床治愈的患者基本上来源于接受基于PegIFNα抗病毒治疗的人群，可见该治疗策略是理想的追求临床治愈的方式。

临床治愈是目前可达到的最接近完全治愈的目标，但临床治愈与完全治愈的距离如何，以及是否可以通过相关标志物进行判断，还需要更深入的探索和研究。

百度浏览   来源 : 雨露肝霖   

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