Pediatric Patient Safety—First Steps Forward

编译自：JAMA Pediatr. 2022;176(9)  图片来自网络

自 Institute of  Medicine （ IOM）发布开创性报告《人非圣贤，孰能无过: 建立更安全的卫生保健系统》20多年来以来，医疗机构和卫生保健系统一直致力于改善患者安全。IOM根据两项大型流行病学研究结果，在1999年的这篇报 告中披露，美国每年约有4.4-9.8万名病人因医疗错误而死亡，并呼吁在5年内将这一比例减半。联邦政府和卫生保健系统为响应这一号召，增加了资金和人员投入以防控制患者安全事件的蔓延。尽管我们提高了对人为和系统驱动因素导致医疗错误的的理解，但是在5年内将危害减半的目标并未实现。在《人非圣贤，孰能无过》报告发表后的10年内美国启动了改善患者安全的工作，美国监察长办公室了解到每年仍然约有18万名患者死于医院的不良事件。北卡罗莱纳州患者安全研究所发现，在6年的时间里，患者伤害率并没有降低。2016年，Makary 和 Daniel估计，每年医疗错误导致的真实死亡人数可以达到25.1万人或更多，如果数据准确的话，医疗错误将是当时美国第三大主要死亡原因，而在新冠肺炎流行期间是第四大主要死亡原因。随着时间的推移，患者安全的定义和方法在不断变化，美国仍缺乏强大的不良事件监测系统，使得患者安全的现状尚不明朗，不过可以明确的是几乎没有证据表明它正在改善。在患者安全运动的前15年中，我们都没有完成IOM提出的将医疗差错减半的目标，更不用说最初预期的5年内了。

医疗系统的复杂性和可变性及问题本身的复杂性是患者安全运功的一个关键挑战。患者安全不是一个可以通过治疗或干预来解决的单一实体，而是由复杂的系统程序、人的局限性、医院的医疗服务特质形成的复杂网络中的产物，其问题主要表现为医疗错误、诊断失误、医院获得性感染、手术事故等。很明显，想要策划出一些快速方案来处理这个复杂网络产物并在短短5年内改变医疗系统的想法是不现实的。

但是有时候，设定不可能实现的目标是推动根本性变革的第一步。因为在患者安全问题的复杂性和持续性之间，出现了一丝希望的曙光。Pronovost和他的同事率先在整个国家范围内证明了与导管相关性血流感染 (CLABSIs) 的比率可以通过实施多种感染控制干预措施来降低。Haynes及他的同事发现，实施手术核查表可以降低手术死亡率。不过随后的研究发现，如果手术核查表及其他干预措施在资源不足等条件下实施的话，其死亡率不会有太大的改善。但这些患者安全运动中的正面消息已明确给了人们实现目标的希望。

从早期患者安全干预的成功或失败案例看来，主要的经验教训在于实施。投入的时间、精力和财力，是能否确保干预措施的有效实施否关键。随着患者安全运动的日趋成熟，广泛的患者安全合作和指导实施计划已浮现，两者的共同目标旨在提供一个基础框架，以调整和广泛传播在试点行之有效的安全干预措施。希望这些实施计划网络中的综合专业知识和支持措施将有助于医疗机构和卫生系统成功克服文化和运筹障碍。

近期，Coffey和他的同事在JAMA杂志上分享了实施医院联盟（Hospital Engagement Network ，HEN) 模型的成功案例。医院联盟的患者安全解决方案(Solutions for Patient Safety ，SPS)是通过儿童医院和其他机构合作，共同照护美国各地的儿童，其既定目标是消除医疗卫生保健造成的伤害。SPS召集了由临床和质量改进专家组成的工作组，开发或改编了一系列患者安全工具包和循证干预措施，并在实施过程中建立了相关成员医院。在99家SPS医院中，Coffey等人在严格的中断时间序列分析中发现，引入集束化SPS后，药物不良事件、CLABSIs和跌倒的发生显着减少。虽然SPS HEN干预本身与时间没有明显联系，但是导管相关的尿路感染、压力性损伤、手术部位感染和呼吸机相关肺炎这4种医院获得性感染随着时间推移有明显的改善。

我们应该如何解释这些结果？这些结果又告诉我们美国儿童医院的患者安全状况是怎样的呢？首先，我们需要认识到并非所有的不良事件发生率降低都与医院参与网络干预有明显的因果关系，但无论如何，在实施的8个患者安全措施中有7个都带来了良好的改善效果。虽然有研究表明，经过多年的努力，某些疾病的不良事件发生率在特定条件下会有所改善，但在Coffey等人研究之前，一般医院和儿童医院的整体伤害率几乎没有改进。虽然作者所关注的严重安全事件（SSEs）并不是所有患者伤害的代表性案例，但它们是医院中最引人注目的一些伤害性事件，也是患者安全改进工作的重点。看到有相关数据开始报道，表明我们的工作也开始有了回报，无论这些数据是SPS单独工作还是多个SPS同时进行的广泛改善安全行动的综合效果，都是非常鼓舞人心的。SPS的安全改善行动包括实施高可靠性的卫生保健举措、减少住院医生轮班的工作时长、减轻护士的工作量、努力改善以家庭为中心的查房中的交接和沟通等等。

其次，患者安全解决方案网络及成员医院的优秀工作值得高度赞扬。建立和维持如此大规模的安全改进协作所需的组织力量是令人难以置信的。最重要的是，虽然时间序列数据没有清楚地表明，我们观察到的改进效果都是由患者安全解决方案网络的努力奋斗出来的，但这些数据可以让人相信，不良事件发生率的确有在降低。在改善患者安全寸步难行的多年后，任何能够推动广泛医疗卫生领域改善的干预措施，都是令人赞叹和庆祝的。这也证明，强有力且努力地行动是有可能产生真正有意义的结果。   

所以我们仍在继续。尽管不幸的是，目前我们还没有接近目标。在本研究测量的危害中，8个严重安全事件里只有2个减少了50%，而且这8个严重安全事件仅仅只是冰山一角，仅是医院最关注患者安全目标的一小部分，而在解决非卧床环境中的危害或诊断错误引起的危害等离散类型伤害方面做的还很少。患者及家属是改善患者安全最主要的盟友，他们参与改善患者安全的行动，才刚刚开始。尽管联邦基金和医院投资住院患者安全比20年前要多，但该方面的情况仍然严重不足。美国医疗研究和质量管理局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）的年度预算，仍然不到美国国立卫生研究院年度预算的1%，也远远低于快速改善患者安全所需的金额。以患者为中心的结果研究所（The Patient-Centered Outcomes Research Institute，PCORI）已经发展到支持大量的安全性研究，成为一个重要的额外资金来源。但尽管如此，所需资金仍然不足。

总之，改善患者安全是一项艰苦的工作。它需要领导力、专业知识、对人力资源的投资、联邦和医疗机构的财务资源，还需要一定的灵活性和持久性。我们在20年前和现在所面临的患者安全问题是医疗保健系统中根深蒂固的问题的产物。只有通过努力开发新的医疗流程，加上实施变革的努力行动，并将这些变革融入医疗文化，我们才会继续前进。Coffey等人的研究表明，向前患者安全目标不断迈进是可能的。让我们所有人都重振努力，重拾希望，以真正实现零伤害。

【原文】

Pediatric Patient Safety—First Steps Forward | Health Care Safety | JAMA Pediatrics | JAMA Network

翻译：周   鹭 重庆医科大学2021级护理学研究生

审校：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院

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