作为医院收入的重要组成部分，医保基金决定着医院的生存和发展。提高医院精细化管理水平，保障医保基金合理使用，是目前亟待解决的问题。本研究以河北省人民医院医保工作为例，介绍了信息技术支持下的医保基金智能监管模式。

#1、传统医保基金监管模式

传统医保基金监管模式下，医疗机构主要依靠医保管理部门人工抽检规避违规情况，后期由社保中心统一对医保数据展开核查，对疑似违规问题进行汇总并反馈给医疗机构。

该监管模式存在如下问题：（1）主要聚焦事后监管，缺乏事前和事中闭环监管链条；（2）主要依靠人工审查，效率低下，难以覆盖全部医保违规风险点；（3）医保政策专业性强，医护人员由于对医保政策理解偏差可能造成违规；（4）事后监管为被动监管，监督作用有限。

#2、医保基金智能监管模式

为解决传统医保基金监管模式存在问题，河北省人民医院依托信息技术构建了医保基金智能监管平台，其总体架构分为数据层、审计服务层、应用层。数据层分为3部分：一是通过医院信息集成平台与数据中心整合医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、实验室信息管理系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等业务系统数据；二是构建医保审计规则库；三是构建医保审计知识库。审计服务层是基于医保审计规则库与知识库对患者诊疗数据进行系统审计，包括对药品收费、材料收费、诊疗项目收费以及诊断合理性等进行规则校验。应用层是通过医保审计规则库开放的REST API服务接口嵌入HIS进行事前提醒、事中监控、事后稽核，并依托“智能审计引擎”对在院患者诊疗信息进行动态审计，完成违规医疗行为的智能监管和审计分析。如下图所示。

#3、应用效果

自2021年2月平台全面上线应用以来，该院不断完善医保审计规则库，共建立规则14 706条。通过患者转科或出院时的强制审核，及时拦截了违规问题，有效避免了违规扣款，实现了不合规事项的闭环管理。截至2021年底累计阻断违规问题32 180次，涉及金额1 506.49万元，违规纠正率达94.38%。

通过违规问题分析，该院进行针对性管控，有效减少了违规医疗行为的发生。统计数据显示，该院2021年全年医保拒付比例从1.14%下降至0.21%，院内重点监控指标医保目录外药品费用占比从第一季度的1.93%下降至第四季度的0.91%。

作者：河北省人民医院 李木等

文章刊期：2022年第12期

图文编辑：吴小红、邵若彬

审核发布：姚涛

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