2022年，全国医疗保障部门通过智能审核监控拒付和追回医保基金38.5亿元；

在国家医保局开展的“虚拟住院”专项检查中，仅用一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据的筛查分析，最终查获医药机构62家，涉案金额高达1.5亿元。

药品合理使用类：药品与医疗服务项目不符、药品儿童专用、药品儿童禁用、药品区分性别使用、超说明书用量开药、重复开药、超说明书适应症用药、药品禁忌症、老年人用药安全、妊娠期及哺乳期用药安全、药品相互作用、中药饮片配伍禁忌。

医疗服务项目合理使用类：无指征检验检查、无指征治疗、医疗服务项目儿童专用、医疗服务项目区分性别使用、医疗服务项目禁忌症、医疗服务项目超适应症使用。

医用耗材合理使用类：医用耗材与医疗服务项目不符、医用耗材与科室不符、医用耗材数量超标。

▲医疗类部分截图

一是，严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。

二是，通过身份识别、视频监控，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。

三是，对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费。

知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合。

规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。

国家医疗保障局负责拟定“两库”建设和管理的规范和标准，组织制定、发布“两库”框架体系，并进行动态调整。省级、地市级医疗保障行政部门负责推进“两库”同步更新和本地化应用。原则上每年度一次调整。

知识库分为政策类、管理类、医疗类，其中医疗类审核主要是和医药学知识相关内容，具体见下图：

医疗保障基金智能审核和监控知识库框架体系（1.0版）

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规则库一共分为政策类、管理类、医疗类共三类。其中，医疗类规则又包括药品合理使用类、医疗服务项目合理使用类、医用耗材合理使用类三个子类目。

医疗保障基金智能审核和监控规则库框架体系（1.0）

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①审核全面覆盖。不仅能对虚假诊疗、虚假住院、挂床住院等较常发生的医保基金违规情形加以识别防范，而且能对分解住院、高套编码、费用转嫁等DRG/DIP支付方式改革下新凸显的违规行为进行有效监管。智能审核监控实现了对统筹区全域所有定点医药机构数据的清洗与审核，这是传统人工审核无法做到的。

②审核速度更快。智能审核监控能在短时间内完成海量数据的审核工作，抽丝剥茧找出潜在的违规行为。如曾在一周时间完成全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据的筛查分析，最终查获医药机构62家，涉案金额高达1.5亿元，有效破解了传统人工核查发现难、效率低等难题。

③审核结果准。智能审核监控基于知识库、规则库，利用计算机算法从严挖掘疑似违规行为，准确查找可疑医保基金使用行为，为医保部门进一步核查提供线索依据。

这部分来源：经济日报（徐伟，作者系国家医疗保障局专家成员、中国药科大学国际医药商学院副院长）

当前医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量，以及海量的结算数据，靠过去的人海战术、手工审核、人工监管不能适应新形势的需要。

医保基金智能审核和监控是医保部门日常审核结算的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段。但各地智能监管子系统建设应用进度不平衡，应用成效差异较大，国家1.0版“两库”落地应用进展不一，有必要出台《通知》，加大工作推进力度，推动地方医保部门加快国家1.0版“两库”框架体系落地应用，帮助医疗机构强化自我管理，规范医疗服务行为，实现“源头治理”和全流程监管。