江苏省东台市医保基金管理中心，依托编码标准落地应用、信息平台部署运行，积极推进标准化信息化深化应用，有效提升了医保经办管理与服务质效。

一是将编码标准“制”成标准产品。18项医保信息业务编码落地应用后，过去的碎片化数字，现在似“乐高”积木，能够在“三医”信息系统中自由流通。以群众零星医药费报销为例，贯标前要人工审核、手工录入，同一沓发票单据，分不同的人员经办，由于政策理解、计算误差等原因，会出现不同结果，最大差异达到10%；贯标后全市经办终端有了整齐划一“标准”产品，一样的发票出来同样的结果，有效提高了经办效率。二是将编码标准“串”成规范流程。以编码标准为基础，通过梳理政策待遇、重塑业务流程、规范业务路径、明确时间节点，规范了全市33项经办服务流程。以定点医药机构结算为例，贯标前“三医”数据规则差异大，每月底结算时医保、医院、药店人工对账，加班加点仍错误频出；贯标后通过信息系统自动比对，过去对账工作一“键”生成，业务流程可追溯。三是将编码标准“化”成服务绩效。在市、镇、村三级经办机构部署以编码标准为基础的医保经办服务，全市同一标准经办、同一流程运行、同一质量服务，确保了服务质量，赢得了群众口碑，医保公信力提升了，自然投诉少了、表扬多了。

一是经办服务窗口延伸到基层。依托全国统一的医保信息平台，将医保经办前沿延伸到党群服务中心和村卫生室，现已建成医保三级服务体系，涵盖17家镇级医保服务点、355家村级医保帮办点、7家医院医保服务站。截至10月底，镇、村累计服务群众43970人次，受理业务量31921件，真正实现“医保事、身边办”。二是异地就医管理拓展到外地。通过大数据比对筛选出参保人外出就医的热点城市、热点医院，主动与全国80%以上省市建立异地就医协调沟通渠道，参保人员身地异地，家乡经办机构随时“接单”解决问题。今年1-10月份，全市异地就医61万人次，直接结算59万多人次，直接结算率超过96%，群众不再忙于垫资跑腿。三是便民服务渠道平移到线上。广泛推进“互联网+医保”服务，通过国家、省、市医保及政务服务官网，国家医保服务平台、江苏医保云、苏服办APP、我的盐城等各类渠道开展经办服务，33项经办业务全部线上办，开展适老化服务，为老人开通电话办、邮寄办等。参保群众坦言，想不到家门口也能办医保，更想不到北京、上海也能看病直接报。

一是精准测算助力总额管理。由于参保结构差异，该市医保基金常年处于紧平衡状态，基金总额预算烦、决算难。借助医保信息平台数据分析，精准确定参保人数，精准测算基金收入，运用大数据和智能模型，将过去的预算测算从2月缩短到5天，预算分配偏差控制在1%以内，彻底结束了过去“年初分蛋糕，年底搭块糕”的做法。二是要素流通强化基金监管。全面落实智能监管下发数据复核处理，仅4-8月份结算数据审核就追回基金214万元。通过共享部门数据，比对死亡人员、交通事故他责等违规线索，数据逻辑分析获取救助对象“团体”住院、DRG结算疑似分解住院等线索，为现场检查提供线索、缩小盲查范围，有效提高监管效能。三是数据融合赋能医疗健康。通过医保信息化标准化赋能“三医”，促进“医联体”加强管理、自我控费、提质增效。近年来，助力“医联体”建成远程会诊、临床检验、网络心电、区域影像、智慧急救、集中审方、消毒供应、医护调度、药物配供、健康随访“十大中心”，推动优质医疗资源普惠共享，3年来共服务基层群众350万人次，节约群众看病就医费用超亿元。