HDT-ASCT是治疗R/R DLBCL的标准治疗方案。尽管如此，在能够接受HDT-ASCT治疗的R/R DLBCL患者中，仅有50%的患者可以取得长期缓解。一些因素会影响接受HDT-ASCT治疗的R/R DLBCL的患者预后。比如，HDT-ASCT前FDG-PET阳性、骨髓受累的患者预后显著较差，对于这部分患者，亟需新的疗法以提高治疗效果。近年来，CAR-T细胞在多种B细胞淋巴瘤治疗中显示出喜人的疗效。前期研究表明，通过强化清除淋巴细胞的预处理方案可以增加IL-7和IL-15的水平，从而可以提高过继性T细胞治疗恶性黑色瘤的疗效。除此之外，干细胞的输注可以促进抗肿瘤T细胞的扩增、提高T细胞的功能。 以此为理论基础，来自美国MSKCC的Sauter等试图探索HDT-ASCT后序贯二代CD19 CAR-T细胞（19-28z CAR-T）治疗R/R DLBCL的效果。

这是一项I期的HDT-ASCT后序贯19-28z CAR-T细胞治疗化疗敏感的高危的R/R 侵袭性B-NHL的临床研究。高危的定义为：① 挽救治疗后FDG-PET阳性（Deauville 4分）和/或 ② 诊断R/R DLBCL时伴有骨髓侵犯。签署知情同意后，患者共进行两次细胞采集以分别供HDT-ASCT和CAR-T细胞制备使用。CAR-T细胞的制备过程如下：在分选CD3阳性的细胞后，采用CD3/CD28磁珠激活T细胞，随后转染SFG-19-28z逆转录病毒载体，经转染后的细胞在体外继续扩增。患者在接受BEAM方案预处理后回输自体干细胞，在自体移植后的第1天注射长效的G-CSF， 在干细胞回输后第2天和第3天分别回输2/3剂量和1/3剂量的CAR-T细胞（图1）。

图1. HDT-ASCT序贯CAR-T细胞的治疗方案 

从2013年6月至2015年9月，研究共入组17例患者，其中共15例患者接受了CAR-T细胞治疗。中位年龄61岁，7例（7/15，47%）患者接受了3线以上的治疗。3例患者在诊断R/R DLBCL时有骨髓受累，14例患者在HDT-ASCT前FDG-PET（+）。

研究按照3+3的方式进行剂量爬坡， 初始剂量为5*10⁶ 19-28z CAR-T cells/kg （DL#1）。接受初始剂量（DL#1）治疗的3例患者中没有出现剂量依赖的毒性反应。1例患者在接受1*10⁷ 19-28z CAR-T cells/kg （DL#2）治疗后出现4级的CRS。鉴于DL#2出现的严重的毒性反应，后续的患者均接受DL#1剂量的CAR T细胞治疗。1例患者出现了与CAR-T输注无关的毛霉菌病。除发热伴中性粒细胞减少外，最为突出的毒性反应为神经毒性，10例患者出现了3-4级的神经毒性和/或癫痫发作。 CAR-T细胞回输至出现神经系统毒性的中位时间为5天（范围1-6天）， 中枢神经系统毒性的中位持续时间为9.5天（范围2～20天）。在出现神经系统毒性的10例患者中，有6例患者还出现了2-4级的CRS。这10例患者中，有9例患者接受了托珠单抗的治疗（其中4例继续接受了地塞米松的治疗），1例患者选择了观察。所有的神经系统毒性和CRS均得到了有效的控制。

中位随访24个月（12～37个月），4例患者仍存活且仍处于缓解状态。1年和2年的无进展生存（PFS）率为40%和30% （图2），4例患者中1例患者出现了滤泡淋巴瘤单部位复发，经放疗后仍处于缓解状态。在持续缓解患者与出现疾病进展和/或死亡的患者中，19-28z CAR-T细胞的扩增状况没有显著的差别，在持续缓解的患者中，CAR-T细胞的峰浓度为27 vc/μL，而进展和/或死亡的患者，CAR-T细胞的峰浓度为22 vc/μL。此外，CAR-T细胞的持续时间、细胞因子的变化，均与PFS没有显著关联。有趣的是，输注的T细胞的免疫表型与PFS之间存在着关联，初始样（CD45RA+CCR7+）CD4+T和CD8+T细胞的水平越高，PFS则越差。在出现疾病进展的10例患者中，9例患者接受了再次活检，其中2例患者在进展时肿瘤细胞CD19呈现阴性。

图2. 患者的无进展生存

具有高危特征的R/R DLBCL患者在接受HDT-ASCT治疗后预后较差，对于此类患者（HDT-ASCT时FDG-PET阳性，骨髓受累）需要强化治疗或采用新的治疗方法或药物以提高疗效。在本研究中，患者接受HDT-ASCT序贯以CAR T细胞治疗，2年PFS率为30%，与历史对照（30～50%）相比并没有显著的提高。在本研究中，CAR T细胞的持续时间显著低于其他研究（ZUMA-1、NIH研究等），最长的持续时间也不超过22天，这可能与在经过大剂量化疗之后患者体内的CD19抗原水平较低相关。除此之外，很大一部分比例的患者出现了神经系统毒性，作者认为神经系统毒性的出现可能与长效G-CSF的使用有关。总体而言，就目前结果来看，没有证据支持HDT-ASCT后序贯CAR-T细胞治疗作为治疗高危R/R DLBCL的一种方式。