急性冠状动脉综合征患者治疗的现状 
    急性冠状动脉综合征（ACS）患者住院死亡率和远期死亡率分别为6％12％。近年来，ACS治疗领域的临床研究和循证证据越来越丰富，指南推陈出新。但是临床实践与指南仍然存在很大差距。首先，大模临床研究排除了合并多种疾病的患者，而其中很多是高危患者；其次，受到多种因素的影响，并非所有患者均能接受指南推荐的最佳治疗策略。尽管血运重建治疗对高危ACS患者优于药物治疗，但由于各种原因，相当一部分患者没有接受血运重建。更糟的是，相对于介入治疗的患者，这些患者药物治疗更不充分。对于非介入治疗ACS患者，应该重视和加强循证用药，这也是制定本共识的目的。 
非介入治疗急性冠状动脉综合征患者的抗血小板治疗建议
一、抗血小板药物及治疗建议 
    血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但斑块破裂的急性期，而且在防治动脉粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板，因此抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终。目前抗血小板治疗主要包括三类，即水杨酸类、噻吩吡啶类和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂。ACS急性期和长期口服抗血小板治疗仍以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患者可能联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂。 
1.阿司匹林 
 NSTEACS患者，所有患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150～300mg，维持剂量为75～100 mg，长期治疗。 
 ACS患者拟行CABG术前不建议停药。 
 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150～300 mg嚼服，随后每天75～150mg长期治疗
 有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75～100mg/d)；不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75 mg/d替代；因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂。 
2.氯吡格雷 
    NSTEACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300 mg，继之75 mg/d。 除非有出血的高风险，应持续应用12个月。 
    STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予首剂负荷剂量300 mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量），继之75 mg/d，应该至少持续两周14天，可以考虑长期治疗，如1年。
    服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议手术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险。 
    如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性心房颤动和心房扑动，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2～3，但此时联合应用阿司匹林和或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2～2.5，阿司匹林剂量建议为75 mg，氯吡格雷剂量为75 mg。 
3.GPIIb/IIIa受体拮抗剂 
    中高危NSTEACS患者（尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病者），可在氯吡格雷＋ASA基础上，加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。 
    不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄＞75岁的患者。
    GPIIb/IIIa受体拮抗剂应在抗凝基础上应用（UFH或LMWH）。
    出血风险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数。
4.关于抗血小板药物“反应的多样性”
   “ASA抵抗”或 “氯吡格雷抵抗”的说法是不准确的，其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现。
    服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况。
    服用 ASA和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs，包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs。
    氯吡格雷可与所有的他汀合用。
5.特殊人群的抗血小板治疗
   ⑴老年人
    治疗决策需个体化。
    老年人同样从ASA＋氯吡格雷的治疗方案中获益。
    急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用，ASA＋氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量不建议不要超过100 mg。
   ⑵肾功能不全患者
    目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量。
    正确评价肾功能，并据此调节GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的剂量，严重肾功能不全的患者（肌酐清除率＜30％）。
   ⑶手术或有创操作时的处理
    择期手术：需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险，决定是否停用抗血小板治疗。
    紧急手术：服用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者，需紧急进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸。
二、非血运重建治疗的ACS患者长期抗血小板治疗
    非血运重建ACS患者出院后，应长期服用阿司匹林（75～150 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），最好使用1年。
    高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗。
    长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险。
总结
    为了加强ACS患者的治疗，改善预后，应常规队患者进行危险分层，及时筛选高危患者：对于高危患者，应积极采取介入治疗策略；对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则。氯吡格雷＋ASA的双联抗血小板治疗是血运重建ACS患者治疗的基石。抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者。出血问题上，强调以预防为主，防患于未然。尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量。