PCI围手术期的NSTEMI可由微栓塞引起 Periprocedural NSTEMI in PCI Caused By Microembolization

作者:国际循环网   日期:2007/5/10 0:00:00

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近几十年来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术和器械进展迅速，PCI操作成功率高达90%以上，然而，围手术期非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）仍高达30%以上，而且已经证实其和长期预后相关。目前认为PCI围手术期NSTEMI可能与介入相关区域和血管远端灌注区域相关心肌损伤有关。介入相关区域心肌损伤原因主要是边支闭塞。血管远端灌注区域相关心肌损伤被认为是围手术期心肌损伤的更重要机制，其中粥样硬化斑块碎屑造成的微栓塞是一个可能的重要原因。最新的《循环》杂志(Circulation 2007;115:600-608)上发表了Bahrmann等的一项研究。在该研究中，作者采用冠状动脉内超声（IVUS）技术检测微栓子，首次证实PCI过程中冠状动脉内微栓塞与围手术期NSTEMI密切相关。微栓子的产生主要在球囊、支架通过时和支架释放过程中，这是难以避免的现象，微栓子包括微血栓、血管壁脱落的碎裂微小斑块、血管壁内挤压出来的脂质物质等。多普勒超声征象预测PCI围术期微栓塞致NSTEMI的敏感性和特异性可高达77%和63%。作者同时发现，发生微栓塞的患者PCI术后C反应蛋白（CRP）升高更为明显，这也提示微栓塞参与了相关部位的局部炎症和氧化应激反应等，这是值得进一步分析和深入研究的现象。但该研究仅入选了52例稳定性心绞痛患者，病例数偏少，而且排除了围手术期心肌损伤发生率更高的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，在这些患者中除粥样硬化斑块外，血栓碎片可能更为重要。该研究对于我们的介入治疗具有重要的指导作用，在积极全身应用包括阿司匹林、氯吡格雷和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂基础上，对于在微栓塞负荷大时如弥漫性病变、钙化病变、初发不稳定心绞痛（病变多为含脂质较高的易碎软斑块）、静脉桥等的介入治疗时，可否采用远端保护装置来预防PCI围手术期心肌损伤？或是采用直接支架技术来减少斑块或组织脱落的几率？术中尽量避免多次反复球囊扩张也是减少微栓塞发生的有效方法。此外，在一些择期PCI的研究中，冠状动脉内应用普奈洛尔可能有利于减少心肌坏死和保护心肌。

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