2020-03-20
作者：医微客调研团队
3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（下称《意见》），是我国医疗保障制度建立22年来发文级别最高的文件，医保制度的受关注度程度达到了前所未有的高度。
3月16日，针对意见，结合当前疫情，国家医疗保障局长胡静林在《求是》杂志发文（下称文章），对《意见》进行权威解读，规划短中长期医保工作重点。
如果说《意见》是医保制度改革的顶层设计，那么文章就是执行思路。两者结合，就是未来5-10年医保制度改革的“大戏剧本”！
医保目录收权，全国“一盘棋”
在文章中，胡静林直截了当地指出，“长期以来，医保药品目录内安全无效的‘神药’盛行，‘只进不出’，影响群众获得优质药品服务。将大量“神药”调出目录的同时把不少好药纳入医保，实现了结构优化。健全目录动态调整机制，让群众用上更多质量更高、价格较低的药品。”
可以看出，针对医保目录内“神药”盛行、只进不出的问题，胡静林计划分两步解决：
第一步：腾笼换鸟，请出神药，调进好药，实现结构优化；
第二步：健全目录动态调整机制，调动竞争，机会共享，同时让神药再无可趁之机。
想要做到彻底的腾笼换鸟，“诸侯割据”的局面肯定不利于管理。所以，将地方15%的目录调整权限收回，由中央集中管理，是现阶段最直接、也最有效的调整方式。
《意见》中，更是直接了当的提出，“各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。”
一个非常明确的信号是：未来一段时间内，药品只有全国目录。
其实，早在2019年8月，2019年版医保目录公布当天，国家医保局就明确地方不再进行目录调整（含品种及支付范围），并决定将原省增补品种按4:4:2的节奏三年内清理完毕。
领悟了中央的改革决心，地方纷纷行动。2019年，多省份发布文件，部署“清理计划”：
12月13日，湖南省下发文件，将西药212个，中成药192个调出医保，在三年内逐年消化；
12月20日，甘肃省发布通知，将西药172个、中成药141个调出医保，在三年内逐年消化。
此外，四川、贵州、安徽等地也纷纷发文，一时间，省增医药剔除之风在全国骤起。对于增补品种来说，弃中央，保地方的“曲线救国”机会不在。而且对于部分执行到位的省份来说，3年“缓刑期”怕是要进一步缩短。
但是，一个实际问题是，中国各省经济发展水平、医保基金的结余水平差异巨大，完全统一化也应是过渡之计。此次《意见》中提到的待遇清单制度，就给予了地方一定的协调空间，未来如何落地值得期待。
*医疗保障待遇清单是指医保可报销的药品、医疗器械、医疗服务等清单，由国家医保局统一设定，地方不可超出清单范围，但可因地制宜，根据国家有关要求动态调整。
《意见》中，划定的医保目录对象包括药品、诊疗项目、医用耗材。明确要建立相应的评价规则、指标体系及退出机制。调整目录要考虑基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步等几个方面。健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。
落实到医保目录动态调整，把上述考虑的几个维度解释一下大致是：
考虑基金承受能力：基金状况好的时候可以多进一些药品或项目，状况不好的时候将严控，比如新冠疫情带来了额外支出，那么接下来的日子将严格控费；
适应群众基本医疗的需求：不同时期需要不同考虑的角度和舆论、学术氛围，比如疫情时期纳入的中成药；
临床技术进步：明显地鼓励创新，药企从单一的药品供应商转变为诊疗一体的综合解决方案供应商会增加竞争力。
另一个角度看，退出机制的健全，也意味着，进入医保目录不再等于立于不败之地，动态调整机制将企业抛于竞争丛林，实力才是活下来的硬道理。
此外，《意见》释放的针对医用耗材的重大信号是——医用耗材医保目录也正在制定当中。耗材也将追随药品的脚步，高利润无以为继，直面目录准入的“腥风血雨”。
“带量采购为原则、不带量采购是例外”
在市场经济中，商品价格本应是成本、合理利润等因素的叠加，但在医药行业，却被附加了过多的含义，这些把药品价格抬高得过于厚重。所以，当一切恢复秩序时，对医药人来说犹如晴天霹雳。
4+7带量采购就是这样的霹雳。
从过去一年带量采购的成果来看，据央视报道，2019年4月至10月底，带量采购总金额达31.6亿元，节约医保资金达数十亿，其中多个药品价格全球触底。
在文章中，胡静林更进一步点明了药品集中采购的目的，官方有意以集中带量采购这个“小切口”，推动医药卫生体制这项“大改革”，并且还将持续推进下去。
在《意见》中，明确地肯定了带量采购的作用，也有几点变动和趋势值得关注。
带量采购“转正”，耗材联盟采购或成常态化
① 与此前官方表述（集中采购和使用）不同，带量采购成为正式的主语，意味着后续的招采，“带量”将成为必选项；
② 目前，国家级联盟以上海牵头的4+7为主、地市级联盟包括三明牵头的药品和耗材联盟、京津冀牵头的3+6耗材联盟等，预计未来有望进一步完善，实现国家+地方两个层级的带量采购常态化。
药品耗材价格全国透明，定价重回正轨
① 全国价格共享机制，为以后全国统一采购市场、价格信息数据共享做准备；
② 药品价格目前已经基本全国共享了，但耗材尚未实现，预计随着医保编码工作的推进，耗材信息在不同省份的共享将加快；
③ 原料药控销很大程度是定价权的争夺，随着反垄断执法力度的加强，定价未来将逐渐回归正轨。
带量采购政策虽好，但也要有回款保证，才能激发企业的参与积极性。
在《意见》中，国家给了企业“定心丸”，明确推进医保基金与医药企业直接结算。
这也就是所谓的“一票制”，将颠覆以往商业公司垫付资金，医疗机构打款给商业公司的做法。
对于已经全国推开两票制的医药企业来说，要进一步调整与商业公司的合作方式；
而对于尚未全面推开两票制，仍以代理制为主的医疗器械企业来说，代理商将被“血洗”出局，行业集中度大幅提升。
具体的如何开票、如何结算细节尚未披露，但这一做法无疑使传统商业被边缘化，结算职能被剥夺，商业公司几乎成为了物流公司，更不排除社会物流借势进入医药物流配送行列的可能。
随着第二批带量采购4月的推行，这一变革将逐渐在各省份实行。
从文章透露的风向，不难看出，带量采购不但会继续推进下去，而且还会更深入、更广泛地推进下去。
正如胡静林所言：未来的招采“带量采购为原则、不带量采购是例外”。
疫情之下回头看，中标企业“难上加难”
理想丰满，现实骨感，就在医保局“腾笼换鸟”计划井然有序的推进时，谁都没想2020是这样的打开方式。
疫情的出现对医保影响有多大？文章中表示：截至3月5日，各地医保部门累计拨付新冠肺炎救治资金191亿元。这大概相当于约9轮带量采购的费用（第二批带量采购总采购额约22亿元）。
医保资金吃紧，药企的日子自然也不会好过。
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