日前，安徽省医保局发布了《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则（试行）》（下称《规则》）。《规则》共15条，规定了行使处罚裁量权的基本原则以及对裁量权的监督，明确了不予处罚、2-5倍处罚、降低处罚档次等情形，其中多项规定与零售药店息息相关。

 

《规则》要求实施行政处罚应当遵循处罚法定、过罚相当、处罚与教育相结合的原则，以事实为依据，以法律为准绳，程序合法，综合裁量。

 

《规则》规定，对于违法行为显著轻微并及时纠正，且没有造成危害后果的；违法行为在2年内未被发现等情形，虽不再给予行政处罚，但应当追回基本医疗保险基金。

对于违法行为情节轻微，有下列情形之一的，造成基本医疗保险基金损失的，责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍罚款:

1. 定点医药机构无正当理由不按时向医保经办机构报送诊疗、结算信息的，首次漏报、少报、瞒报信息的；

2. 医药服务行为真实存在，但上传项目、金额与真实服务行为不相符，差别不大的。

对于违法行为情节较重，有下列情形之一的，造成基本医疗保险基金损失的，责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额3倍罚款:

1. 重复收费、分解收费、超标准收取或者自定标准收取费用的；

2. 超出《医疗机构执业许可证》《药品经营许可证》准许范围或执业地址开展医药服务；将科室或柜台对外承包、出租给个人或其他机构，并以本医药机构名义开展医药服务的；

3. 诱导医药消费，情节轻微的;

4. 未经医保经办机构允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改医保收费系统中关于医疗保险相关数据的。

对于违法行为情节严重，有下列情形之一的，造成基本医疗保险基金损失的，责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额4倍罚款:

1. 通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的；

2. 伪造、变造票据处方骗取医疗保险基金支出，或倒卖基本医疗保险药品和耗材的;

3. 医药服务行为全部虚假，虚报骗取医疗保险基金支出的；

4. 违法行为被处理后，一年内再次发生同一类违法行为的。

对于违法行为情节特别严重，有下列情形之一的，造成医疗保险基金损失的，责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额5倍罚款:

1. 通过伪造医疗文书、医学证明、财务票据或凭证等方式，虚构医药服务、虚记费用等方式，故意骗取医疗保险基金数额较大的;

2. 组织、教唆他人骗取医疗保险基金支出，造成恶劣社会影响的;

3. 为非定点医疗机构（药店）、暂停协议医疗机构（药店）提供医疗费用结算的;

4. 拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；

5. 有组织诱导消费，造成基金严重损失或情节严重的；

6. 被吊销或无效的《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》的。

《规则》规定，对于部分情况可降低一个处罚档次，符合多个减罚情形者，可以累计减罚，但处罚金额不得低于骗取金额的2倍。特别复杂或有争议的案件，提请局集体审定。

 

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