第2例

               

刘新兰

教授

主任医师  教授  肿瘤学硕士，硕士生导师
宁夏医科大学总院肿瘤医院内科副主任，临床医学院诊断学系主任，肿瘤内科学科带头人
中华医学会肿瘤学分会青年委员
中国老年肿瘤学会分子靶向分会常务委员
中国中医药研究促进会乳腺病分会常务委员
中国研究型医院医学会精准医院与肿瘤MDT专委会乳腺学组常委
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员
宁夏乳腺癌专业委员会副主任委员
宁夏抗癌协会常务理事
宁夏医学会肿瘤学分会委员兼秘书

               

高媛媛

主治医师，医学硕士

宁夏医科大学总院肿瘤医院内三科
哈尔滨医科大学肿瘤学硕士
目前主要从事乳腺癌的诊断及治疗
以第一作者发表SCI 一篇、中文核心期刊一篇

高X，女，44 岁（绝经前）。2014 年 6 月 3 日因主诉“发现左乳腺无痛性肿物 3 月”就诊。无高血压、糖尿病、冠心病、肝炎及结核等病史，无家族遗传病史。左乳腺外上象限触及一大小约 3.0*2.5cm 不规则肿物，质硬、边界欠清、活动度可、压痛阴性，酒窝征、橘皮征（-），乳头未见凹陷及溢液；头颈部、双侧锁骨上及腋窝未触及肿大淋巴结。

乳腺超声：左乳腺 3 点见几个低回声结节（BI-RADS 4a 级），最大者位于乳晕旁，大小约 2.3*1.6cm。乳腺钼靶：左乳中央区可见结节影（BI-RADS ，4a 级），直径约 1.6cm。CEA、CA153 正常。胸腹部 CT、心脏超声未见异常。

2014 年 6 月 11 日行“左乳腺癌改良根治术”。术后病理为：左乳腺非特殊性浸润性导管癌（3 级），病灶直径 2.0cm；左侧切开皮肤及基地切缘未见癌；左侧腋窝淋巴结见 3/17 枚癌转移；IHC 检测 ER（1+，10% ）PR-、HER2（3+）、Ki-67（60 ）。

左乳腺浸润性导管癌改良根治术后pT1N1M0 IIA 期 Luminal B 型（Her-2 阳性）。

Q1. 指南推荐的辅助治疗方案？

A.局部放疗+化疗联合 1 年赫赛汀辅助治疗+辅助内分泌治疗

B.局部放疗+化疗联合 1 年赫赛汀

C.局部放疗+辅助化疗+辅助内分泌治疗

D.辅助化疗+辅助内分泌治疗

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患者拒绝辅助赫赛汀（曲妥珠单抗）治疗，2014 年 7 月至 10 月患者接受AC-T 方案 8 个周期辅助化疗，并给予局部放疗DT50Gy/2Gy/25f。2014 年 11 月开始接受他莫昔芬 10mg，Bid，口服治疗。2015 年 3 月 23 日复查胸腹部CT 发现新发肝脏转移。DFS 为 9 个月。

Q2. 是否应该对肝转移病灶进行穿刺活检并重新ER/PR/HER2？

A.无需再次活检

B.建议再次活检

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患者拒绝进行肝转移灶再次活检，复发后诊断：左乳腺浸润性导管癌术后肝转移，IV 期，Luminal B 型（Her-2 阳性）。

Q3. 转移后的治疗选择？

A.单纯化疗

B.化疗联合抗HER2 治疗

C.内分泌治疗

D.对转移灶进行手术切除

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Q4. 考虑化疗联合抗HER2 治疗时，优选的治疗方案有哪些？

A.曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉醇

B.曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛

C.曲妥珠单抗+紫杉醇

D.曲妥珠单抗+多西他赛

E.曲妥珠单抗+卡培他滨

F.曲妥珠单抗+长春瑞滨

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患者接受曲妥珠单抗+多西他赛+卡培他滨6个周期治疗，治疗期间疗效评价总结见下表。治疗期间安全性评估为：1级手足综合症、1-2级胃肠道反应、1级血液学毒性、未报道心脏毒性。

Q5.一线联合治疗后，是否推荐维持治疗，维持治疗的可选择方案？

A.不推荐维持治疗，等待观察

B.推荐维持治疗，卡培他滨维持

C.推荐维持治疗，赫赛汀维持

D.推荐维持治疗，卡培他滨联合赫赛汀维持

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患者自 2015 年 10 月开始维持治疗，维持治疗方案为曲妥珠单抗+卡培他滨， 目前疾病维持 CR，仍未进展。维持治疗期间的安全性评估：1 级手足综合症、1 级胃肠道反应、未报道血液学毒性和心脏毒性。

患者2014年经手术确诊为HER2阳性乳腺癌。曲妥珠单抗“效”高，但因其“价”也高，患者无法承受，术后仅行辅助放化疗，未联合曲妥珠单抗靶向治疗，进而导致疾病出现转移，从可治愈变为不可治愈。2015年宁夏医保政策的落地，使得她在一线治疗时有机会使用，经过联合化疗后，获得临床CR。2016年在慈善援助政策的进一步支持下，保证了患者后续的维持治疗。截止目前，PFS达30个月，OS长达46个月，目前仍处于一个无瘤状态。

               

王树森

主任医师、教授、博士生导师

中山大学肿瘤防治中心内科乳腺病区主任
中国研究型医院协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国临床肿瘤协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会青委会副主任委员
广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会主任委员
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
广东省医师协会乳腺专科工作委员会副主任委员
广东省抗癌协会化疗专业委员会副主任委员

患者为绝经前女性，术后病理分期为T1N1M0，II期，Luminal B型，Her2阳性，ER 10% 阳性，PR阴性，Ki-67 60%。患者先行手术治疗，后接受AC-T 8周期辅助化疗。但遗憾的是患者在辅助阶段未接受抗Her2治疗，只取得9个月的 DFS就出现肝脏的复发转移。目前在临床当中，我们经常会遇到这样的患者，分期不晚，但因为患者Her2为阳性，侵袭性较强，易出现复发。所以，Her2阳性的患者一定要强调规范化的抗Her2辅助治疗。既往多项大型的临床研究证实，Her2阳性乳腺癌接受抗Her2辅助治疗1年，复发风险会降低50%左右。该患者在9个月之后出现肝转移，这也符合这类患者的生物学行为。

乳腺癌肝转移后，最好可以进行再次活检，指导我们后续的治疗选择，在临床上要提倡这种理念。患者出现肝转移后，这次选择了针对性的抗Her2靶向治疗，且取得非常好的结果。该患者选用了曲妥珠单抗联合多西紫杉醇卡培他滨化疗（国外可选择受双靶向治疗，可惜目前中国还没有双靶治疗的药物）。近期疗效非常好，达到CR，在取得CR之后再使用维持治疗，继续抗Her2的治疗和卡培他滨维持，目前患者仍处于无病生存状态。

该病例带给我们一些思考：第一，对于那些接受了根治性治疗的患者，我们要尽可能选择合适的辅助治疗措施，患者也要尽其所有的力量接受标准辅助治疗，在辅助治疗阶段有这种追求是值得的。第二，在出现转移之后，没有用过的抗HER2治疗的患者，应该强调抗HER2治疗的重要性，晚期一线最佳方案是曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗的双靶方案，在帕妥珠单抗不可及的情况下，应选择曲妥珠单抗联合化疗方案。这个患者接受了曲妥珠单抗联合化疗治疗后取得CR，后又给予化疗联合靶向治疗维持，疗效很好。

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