2020年2月18日，Javier Cortes团队在国际顶级癌症期刊《CA: A Cancer Journal for Clinicians》（影响因子高达223.679）在线发表“Enhancing global access to cancer medicines”的综述文章，综述阐述了各类限制人们获得癌症药物的因素。下面我们就一起了解下这篇综述的主要观点吧。

全球范围内，癌症是第二大死亡原因（心血管疾病位居第一），其数量（17%）远远超过人体免疫缺陷病毒（即艾滋病毒）/获得性免疫缺陷综合征（1.7%）、结核病（2.1%）和疟疾（1.1%）的总和。及时诊断、负担得起的有效治疗、高质量的护理是国家间和国家内癌症生存期存在差异的主要原因。即使基本癌症药物列入国家基本药物目录，药物的费用也会限制其使用，也可能处方或使用不当，薄弱的基础设施可能导致能够获益人群不能有效获得或者质量不能够有效保证。解决上述问题的潜在的策略，包括基本癌症药物的全民覆盖、药物更公平的定价方法、降低研发费用、优化监管、提高全球供应链的可靠性。优化癌症治疗不仅可以降低费用，还可以减少不良事件、改善获取途径。严谨科学的生物标志物可以帮助筛选出癌症药物最大获益人群。此外，癌症药物的优化使用还取决于肿瘤学相关多种服务（如实验室检查、影像学成像、手术、放疗）的有效联合。从这些支持性服务到技术，及医护人员和其他员工的培训，癌症护理的方方面面都需要投资。

2007-2017年，癌症死亡增加25.4%（从762万增加至956万）。全球癌症数据库（GLOBOCAN）估计2018年全球有1810万人被诊断出癌症，960万人死于癌症。~100个（共185个）国家中，癌症是导致过早死亡的第一或第二原因。世界范围内，四类导致死亡人数最多的癌症：肺癌、结直肠癌，胃癌和肝癌。不同国家间，总体和个别类型癌症发生率存在差异，反映了人口年龄分布、患病率和主要致癌危险因素（包括国家经济发展程度、社会/生活方式因素）分布的差异，以及筛检和诊断服务的可及性。

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2000-2015年，CONCORD（全球癌症生存分析）项目中71个国家的3750万患者被诊断为18种癌症之一，各国之间5年生存率存在很大差异。如，日本肺癌的5年生存率约为33％，印度则为4％；美国乳腺癌的五年生存率为90％，南非则为40％。由于各国癌症登记、随访的质量和完整性存在差异，会影响CONCORD对生存估计的可比性。许多未被纳入CONCORD的低收入和中等收入国家的生存结果可能更糟。

获得癌症药物是一项重大挑战，尤其是在资源贫乏地区和新兴经济体中。世界卫生组织（WHO）编制了“基本药物标准目录”（定义为满足人群优先医疗需求的药物），以帮助这些国家选择要采购的药物，并列入本国的基本药物目录。由于癌症是全球第二大死亡原因，且癌症死亡人数逐年增加，某些药物能够对癌症起到积极的治疗作用，因此某些抗癌药物应该作为基本药物。

将一种药物列入WHO基本药物标准目录，即承认了全球内获得这些药物的人权，刺激了新制造商的加入，集结了利益相关者的支持，形成的市场力量可提高药物的可负担性，甚至使患者有机会接受高价的专利性药物。

2015年人均国民总收入低于25,000美元的135个国家的国家药品目录分析发现，仅有10％的国家涵盖了WHO基本药物标准目录中的所有25种基本癌症药物，37％国家涵盖至少20种基本癌症药物。随着《WHO 2015年基本药物标准目录》的引入，19％国家收录了曲妥珠单抗，37％国家收录≥1种芳香化酶抑制剂，30％国家收录伊马替尼，25％国家收录利妥昔单抗，几乎50％国家收录≥1种粒细胞集落刺激因子。

非洲，亚洲，大洋洲，中东，北美洲，拉丁美洲和加勒比海地区的63个国家的调查发现，《WHO 2015年基本药物标准目录》中的大多数基本癌症药物均已列入国家处方。但在低收入国家，58％基本癌症药物费用由患者承担，中-低收入国家为32％，中-高收入国家为1.8％，而在高收入国家则均由国家承担。《 WHO 2017年基本药物标准目录》中，制药公司对57%的基本癌症药物具有可及性倡议，涉及到定价策略，但也仅限于<5个优先国家。

全球在癌症药物和相关支持治疗方面的支出从2013年的960亿美元增至2017年的1,330亿美元。癌症药物支出的增长率大大超过了新诊断的癌症病例，2012-2016年，癌症患者的平均癌症药物支出约为人均医疗总支出的2-8倍。2022年，全球癌症药物市场估计将达到2000亿美元。

高昂的价格是患者无法有效获得癌症药物的主要原因，即便是高收入国家，亦是如此。癌症药物的价格在各国之间差异很大，这可能并非与一个国家的购买力相关。尽管国民总收入相当，但非洲的癌症药物的基本价格确实比拉丁美洲高。15个欧洲国家之间的癌症药物标价差异高达92％，且实际支付价格差异高达58％。16个欧洲国家和澳大利亚/新西兰的31种癌症药物中，价格最高的国家和价格最低的国家之间的标价差异在28-388％之间。上述确实说明全球癌症药物定价缺乏透明度，并可能会因回扣和价格保密协议的增加而恶化。不同国家间的药物价格差异加重平行贸易（parallel trading），甚至在一些国家短缺。

仿制药和生物仿制药

2016-2020年期间失去专利的肿瘤生物产品在全球年度支出中占200亿美元。仿制药和生物仿制药可以帮助提高癌症药物的成本效益并使更多的患者有机会使用。

由于缺乏专利法，一些中等收入国家会生产生物仿制药，并引入至高收入国家（如拉丁美洲的利妥昔单抗），但由于低劣的生产工艺、质量控制、储存和监管执行等因素导致生产的仿制药可能并不符合现行监管标准，并需对仿制药重新评估。

癌症药物的合理价格

降低癌症药物价格能够提高药物可负担性、增强可及性、增加销量，并且增加该癌症药物列入WHO基本药物标准目录的可能性。

成立包含所有国家定价当局代表组成的国际机构是一种有效控制癌症药物价格的方式。该国际机构旨在通过卫生保健系统和制药公司调控同种药物价格在不同国家之间的巨大差异。废除癌症药物专利、加入价格谈判、增加国家之间的透明度、增加药物回扣和折扣的透明度也是有效控制癌症药物价格的方式。

如果数据证明，短期内低剂量、低频率的使用癌症药物能够发挥较好的疗效，那么可以有效减少费用及不良事件的发生，并且可以改善药物获取途径。然而，事实却并非如此明确，如免疫检查点抑制剂的最佳及具有成本效益的使用剂量尚未明确。尽管免疫检查点抑制剂剂量反应和剂量毒性间没有明确的相关性，统一剂量是可行的，但仍有基于体重的剂量被继续获批。由于免疫检查点抑制剂的最佳治疗持续时间尚未确定，患者在没有获得完全缓解的情况下，免疫检查点抑制剂的会被持续使用，导致需要承担巨大的费用。

减少患者和卫生系统的成本和时间负担的另一种方法是使用更方便的癌症药物剂型，尤其是在低收入和中等收入国家，因为患者可能需要长途跋涉才能接受静脉输注。重新开发癌症药物剂型不仅是开发路径后期扩展专利保护的策略，更应该是从临床开发开始就应该研究对患者最友好、方便的癌症药物剂型。

很多临床试验可能会带来一些突破，但往往都是零散的、不对等的，并且由于重复性研究、追捧对临床健康影响较小的边缘适应征，往往导致临床研究效率低下。制药公司往往不会倾向于支持肝癌、脑癌这类被忽视的癌症和不在专利期内的癌症药物的临床试验。

如果政府资助大型临床试验，比较标准治疗方案与包括较少药物（较低剂量、较少用药周期）方案，可带来双重好处：试验结果支持将来获批较少药物方案；研究中使用的药物明显少于同一患者按标准治疗计划使用的药物。代表所有国家政府的国际组织机构应该与学术研究机构、癌症临床试验结构、WHO、制药公司、非盈利组织、患者倡导组织共同合作，为开发癌症药物制定全球研究重点。

真实世界证据的强度取决于所用的方法及数据的可靠性和相关性。前瞻性和回顾性观察研究可以使用真实世界证据，以得到研究假设（如随机临床试验中排除人群的药物安全性、有效性）或支持性证据。干预性、随机或非随机的临床试验都可以在临床中开展，真实世界证据能够证实加速批准的癌症药物的临床疗效。真实世界数据还可用于卫生经济分析。

癌症药物经美国食品和药品监督管理局及欧盟药品管理局监管批准后，低收入国家和中等收入国家仍需耗费≥1年的时间去注册，这个过程复杂、低效又费钱。由于低收入和中等收入国家缺乏技术支持、基础设施及售后质量监管系统的支持，WHO估计10.5%癌症药物（质量、规格）不符合标准，甚至有些信息是错误标记的。

制造和供应链全球化的大环境中，任何国家的单一监管结构都不能够保证药物的安全性，因此涵盖所有国家专家的癌症药物全球监管机构应该成立，从而设定癌症药物的全球监管规则、监察制药公司的药物开发系统、为全球注册而评估新的癌症药物、监测所有癌症药物的安全性与有效性、根据最新的临床证据定期审查全球产品标签、撤回不能够使患者获益的癌症药物，还可支持癌症药物的多个国家同时注册。

癌症药物的最佳使用与肿瘤学相关的几项服务的有效提供(包括实验室检查、影像学成像、手术和放疗)直接相关。需要对这些服务、相关技术进行投资，这样训练有素的医护人员才能够提供高质量的医疗服务。

数字化工具可以诊断癌症、处方适合的癌症药物、提醒患者服用癌症药物、预约临床看病、监测患者对药物的治疗反应、报告不良事件、咨询卫生保健专业人员、维持癌症登记。通过数字化医疗，不同地方的医疗专家能够辅助诊断、指导手术。

低收入和中等收入国家正在将重点转向纳入卫生保健系统的数字化医学项目，以期取得可衡量的、长期的影响。

在控制癌症方面提供的发展援助很少，许多低收入、中等收入国家，尤其是中-高收入国家，都需要资助建设公共卫生系统，以提供高质量、多专业的癌症护理。

由于全球癌症死亡率远超人体免疫缺陷病毒（即艾滋病毒）/获得性免疫缺陷综合征、结核病和疟疾的总和，应该成立全球癌症基金。基金应以满足国家卫生系统目标和建立可持续癌症管理基础设施的方式提供资助。利益相关者（政府机构、卫生保健专业人员、患者）、制药公司、其他服务提供商和非营利组织之间的跨部门合作是必要的。

从降低开发成本，提高全球供应链可靠性到改善可负担性，可以实施各种策略以增强癌症药物的可及性。没有及时的，可协调的全球干预，可治疗获益的癌症患者将继续死亡。真正成功的癌症药物是安全的、有效的、具有可及性，全世界所有需要该药物的患者都可及时获得，并合理使用。

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