前言

颈大动脉疾病包括影响颈总动脉、颈内动脉和椎动脉的疾病。影响这些大动脉的疾病过程有很多，包括动脉粥样硬化、动脉夹层和纤维肌肉发育不良。大动脉疾病的最常见原因是动脉粥样硬化性狭窄/闭塞，这是我们将主要讨论的领域。动脉夹层将在后面的单独部分中讨论。

病理生理学和临床表现

颈动脉系统的动脉粥样硬化往往发生在血流呈湍流的部位，这一因素增加了动脉内膜的压力，并引发一系列分子事件，进而导致动脉粥样硬化斑块的形成。最常见的部位是颈总动脉的分叉处。在椎动脉系统中，动脉粥样硬化疾病最常见的部位是锁骨下动脉的椎动脉起始部。虽然动脉粥样硬化也发生在基底动脉近端，但这属于颅内动脉粥样硬化，将在单独的章节中讨论。颈部大动脉粥样硬化的主要危险因素是吸烟；然而，其他心血管危险因素也有影响，包括高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖和缺乏运动。

颈部大动脉的动脉粥样硬化通过三个主要机制增加了远端组织梗塞的可能性：

1. 动脉粥样硬化血栓形成：血栓在斑块上形成，如果血栓足够大，会导致血管闭塞和远端血流受损。在这一分型中，我们还考虑到斑块内的出血会导致大动脉的突然阻塞。理论上，一个拥有完整Willis环的人，即使有三条大血管被来自颈动脉的侧支循环影响，也能代偿。然而，在实践中，许多人的 Willis 环不完整或动脉粥样硬化同时影响多条血管。

2. 动脉粥样硬化栓塞:血栓可在动脉粥样硬化斑块表面形成，并向远端迁移导致远端血管闭塞。此外，胆固醇碎片或钙化斑块也可从血管壁斑块上脱落并向远端栓塞。从颈内动脉来看，远端栓塞最常见的部位是同侧大脑中动脉(MCA)。然而，来自颈内动脉的栓子可能会栓塞在同侧大脑前动脉(ACA)甚至同侧大脑后动脉(PCA)(没有胚胎大脑后动脉的情况下)。

3. 严重降低灌注:在正常生理条件下，血管腔足够宽，允许充足的血液流向大脑。然而在颈内动脉狭窄的情况下，血压降低（如脱水、急性失血或脓毒症）可能会导致血液流动受损并导致大脑分水岭区域（MCA/PCA 和 MCA/ACA 区域连接处）发生梗死。

管理策略

颈部大动脉疾病的考虑基于 (1) 患者出现的症状以及 (2) 体格检查及体征，并使用 (3) 影像学方式进行识别。

诊断方法

大动脉疾病的症状与其他卒中机制的症状重叠，需要注意的是。在颈动脉系统中，最常见的栓塞部位是同侧大脑中动脉，因此导致的症状包括对侧运动无力、对侧感觉丧失、对侧视觉丧失、卒中侧凝视、语言功能障碍(优势脑卒中)和视觉空间忽视(非优势脑卒中)。与颈内动脉狭窄相关的一种特殊现象是在所谓的一过性黑蒙称为短暂性视网膜缺血。当血栓或斑块从颈内动脉迁移到眼动脉（颈内动脉的第一个分支）时，就会发生这种情况。颈内动脉狭窄的另一个特征现象是所谓的肢体抖动TIA，当大脑分水岭区域的灌注减少时会发生这种情况。在椎动脉大动脉疾病引起的卒中患者中，症状与后颅窝有关，包括复视、吞咽困难、面部感觉丧失、面瘫、视力丧失和共济失调。

目前还没有任何查体可以可靠地用于诊断头颈部大动脉粥样硬化。传统经典的“颈动脉杂音”对颈内动脉狭窄既不敏感也不特异。

影像：(a) 脑部 MRI：栓塞性卒中(不论其起源于静脉系统、左心、主动脉或颈部血管)倾向于大脑皮层和分水岭区域。因此，在MRI上看到这种模式提示栓塞性卒中，可能提示大动脉粥样硬化性疾病(但同样可能提示心源性栓塞或主动脉栓塞性疾病)。(b) 颈部 CTA：颈动脉CT血管造影对颈内动脉和椎动脉狭窄的检测是非常敏感的。除了能够检测大血管狭窄外，它还可以用于检查主动脉弓解剖、血管深度和方向，以及(结合头部CTA)寻找串联狭窄或闭塞，包括同侧颅内动脉狭窄。(c) 颈动脉能超声检查：尽管称为颈动脉超声，但也能评估椎动脉的血流。双功能超声包括颈部和动脉软组织的b型(灰度)成像和彩色多普勒成像，后者提供颈部血流模式的动态成像。这是一种敏感、灵活、风险极低的方法，事实上，一些外科医生已经准备只用这种成像方式进行颈动脉内膜切除术。(d) 脑血管造影：血管造影是椎动脉和颈动脉狭窄的金标准检查，能进行颈动脉狭窄的诊断和支架植入的同时治疗。然而，与上述非侵入性检查相比，血管造影是一种侵入性操作，其神经系统手术并发症的风险很小，但不可忽略，为 0.14-0.5%。血管造影是参加 NASCET 试验的首选方法。在确定颈动脉狭窄程度时，NASCET 研究人员使用以下公式：NASCET ：(1-a/d) x 100%

在临床实践应用中，此公式常用于CTA、MRA或双功能超声检查计算血管狭窄程度。

治疗方法

大血管狭窄的紧急识别和积极的治疗是有必要的。几乎所有出现急性缺血性卒中症状的急诊患者都要进行血管成像。因此在大多数患者中，大动脉疾病可以在就诊早期就被判定或排除。如果在评估对侧颈内动脉或椎动脉时发现无症状大动脉狭窄，或者由于颈部听到杂音而需要影像学检查，也可以诊断为无症状大动脉狭窄。

使用组织纤溶酶原激活剂 (tPA) 溶栓和/或动脉内治疗对由大血管疾病引起的卒中的超急性管理与任何其他卒中亚型没有区别。唯一需要注意的是，在进行血管造影术时，严重的血管狭窄可能会给手术设备通过狭窄远端带来技术上的难题。

评估大动脉狭窄患者时的问题是，降低他们未来卒中风险的最佳管理方法是什么?请注意，这可以代表一级（与无症状的颈动脉有关）或二级（在有症状的颈动脉中）卒中预防。

有症状的颈动脉是指同侧动脉狭窄，在给定的任意时间内(按照惯例，在评估前6个月)曾发生过卒中或TIA。在过去的 30 年中，有大量关于症状性颈动脉狭窄的手术治疗的临床数据。治疗有症状的颈动脉狭窄的选择包括药物管理（包括控制危险因素和抗血小板治疗）、植入/不植入支架颈动脉血管成形术。

表1介绍了颈动脉内膜切除术(CEA)治疗症状性颈动脉狭窄的主要临床试验，表2介绍了颈动脉支架植入术(CAS)主要临床试验。包括有症状和无症状受试者的试验列于表3。

表 1 CEA 治疗症状性颈动脉狭窄的试验

表 2  CAS 治疗症状性颈动脉狭窄的试验

表 3 有症状和无症状颈动脉狭窄的 CAS 的试验

根据上述证据：

所有因疑似卒中/TIA 症状就诊的患者均需通过头/颈部 CTA 或颈动脉双功能超声进行紧急血管成像。

如果存在与初始症状相关的大脑区域同侧狭窄疾病的证据，应考虑包括颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术。

对于>70%的颈内动脉狭窄患者，应该手术治疗。

只有在手术风险非常低且了解接受治疗的获益/风险的情况下，为 50-69% 狭窄的患者提供手术治疗。

狭窄<50%的患者不提供手术治疗。

由于大动脉狭窄导致的卒中早期复发风险非常高，因此应在指数事件发生后尽快进行手术治疗。一项对 NASCET 和 ECST 的荟萃分析表明，在卒中后的最初 2 周内进行手术治疗可以获得最大的获益。  

特殊情况：

大面积梗死:对于近期卒中的患者，早期手术的获益必须与麻醉的风险相平衡。因此，对于较大的梗死，手术通常会推迟在10 - 14天时，以使梗死稳定，并恢复大脑的自动调节(理论上降低麻醉诱导期间血压波动的风险)。

颈动脉完全闭塞：颈动脉完全闭塞的患者不给予手术干预。对于通过单一成像方式(颈动脉超声或颈部CTA)考虑颈动脉完全闭塞患者，应进一步常规血管造影术明确有无次全闭塞，评估有无手术指征。

没有可挽救的脑组织：如果患者遭受了非常大的半球卒中，并且在受影响的血管区域内几乎没有可挽救的脑组织，不进行CEA或CAS。

预期寿命有限:颈动脉内膜切除术和颈动脉支架植入术的围手术期都有很高的近期卒中风险(例如，在CREST中分别为2.3%和4.1%)。由于症状性颈动脉患者早期复发的风险相对较高，即使在预期寿命有限的患者中，干预仍可能产生净效益。

选择颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术取决于患者的个体因素。就同侧卒中复发风险而言，两种方法治疗颈动脉狭窄的证据并不足以证明其中一种方法优于另一种方法。

影响决策的技术因素包括斑块的位置和长度以及是否存在多个斑块，因为这些因素决定了CEA或CAS是否可行。例如，位于颈内动脉远端的斑块可能无法实现手术解剖切口。相反，发生在血管弯曲区域的斑块可能不适合支架植入。 如果患者有复杂的心肺问题，全身麻醉有风险，通常会进行支架植入术。CAS 可以在没有全身麻醉和插管的情况下进行。 支架植入术后需要30 天进行双重抗血小板治疗，之后进行终身单抗治疗。因此，对于出血风险高的患者，支架置入术是相对禁忌的。 涉及颈动脉内膜切除术（CEA）治疗无症状颈动脉狭窄的主要临床试验见表 4，颈动脉支架置入术（CAS）见表 5。

表 4 CEA治疗无症状颈动脉狭窄的试验

表 5  CAS 治疗无症状颈动脉狭窄的试验

与症状性颈动脉狭窄相比，无症状颈动脉狭窄的手术治疗更具争议性。已经证明CEA 可以降低颈动脉狭窄患者未来卒中的风险。然而，影响的幅度非常小（例如，在 ACAS 试验中每年绝对风险降低 1%）。因此，该手术理论上可以使预期寿命非常长的人获益，假设手术风险非常低，并假设在高容量中心接受手术，并发症发生率低。

需要注意的是，无症状颈动脉狭窄的试验不包括具有积极风险因素控制的药物对照组。例如，在 1990 年代中期进行这些试验时，他汀类药物并未广泛用于卒中二级预防。CEA 对无症状颈动脉狭窄的这种边际获益可能会通过给予抗血小板和他汀类药物以及血压控制和血糖控制来消除。事实上，最近的一项荟萃分析表明，积极药物治疗的同侧颈动脉狭窄患者的卒中复发率与历史试验中接受颈动脉内膜切除术的患者复发率一样低。正在进行的研究，如比较颈动脉内膜切除术、颈动脉支架植术和药物治疗的CREST-2研究，可能有助于澄清这个有争议的话题。

百度浏览   来源 : LittleAxe   

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