右心导管术是一种将心导管经外周静脉送入右心系统测定血流动力学及血氧参数的介入技术，广泛应用于肺血管病的诊断、风险评估及治疗效果监测。

近期，国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟联合国家心血管病专家委员会右心与肺血管病专业委员会发布了肺血管病右心导管术操作指南，以规范右心导管术在肺血管病、肺动脉高压诊治中的应用。

适应证

（1）肺动脉高压的定性和定量诊断；

（2）筛查肺动脉高压的病因；

（3）获取动脉型肺动脉高压危险分层的血流动力学参数；

（4）进行急性肺血管反应性试验；

（5）先天性心脏病合并肺动脉高压患者术前评估；

（6）肺移植或心肺联合移植患者术前肺血流动力学评估；

（7）肺动脉高压患者的治疗随访。

禁忌证

如果病情需要进行右心导管术检查，特别是采用漂浮导管检查指导危重症患者救治时，并无绝对禁忌证。

但对于择期右心导管术检查的肺血管病患者，以下情况应视为右心导管术的相对禁忌证：

（1）急性感染性疾病；

（2）三尖瓣或肺动脉瓣机械瓣置换术后；

（3）右心腔或主肺动脉内漂浮血栓；

（4）电解质紊乱；

（5）严重恶性心律失常；

（6）完全性左束支阻滞（有临时起搏器保驾除外 ）；

（7）重症肺动脉高压右心衰竭失代偿期；

（8）严重凝血功能障碍；

（9）近期植入起搏器或除颤器；

（10）严重肝肾功能不全；

（11）妊娠；

（12）不能配合进行右心导管术者。

右心导管术入路的选择

常用的右心导管术入路包括股静脉、颈内静脉、肘静脉和锁骨下静脉。

股静脉穿刺技术简单容易成功，但Swan-Ganz导管不易进入肺动脉，需要在导丝的指引下进入。下腔静脉、髂静脉及股静脉内存在血栓的患者宜选用其他入路。

颈内静脉穿刺：右侧颈内静脉离右心房距离近，穿刺成功后易将导管送至理想位置。颈内静脉穿刺不适用于过度肥胖及有出血倾向者。

锁骨下静脉穿刺：常选用左锁骨下静脉，该处易于消毒，便于固定，适用于需长时间血流动力学监测者。由于解剖位置比较固定，可用于相对肥胖者。但此穿刺法不适用于肺气肿患者，易造成气胸、血气胸。

肘静脉穿刺：出血风险小，可用于不能平卧的患者。易引起血管痉挛，有时不易进入锁骨下静脉而使检查失败。

操作过程

指南对操作过程进行了详细介绍，包括准备工作、静脉穿刺、导管操作及各部位取血测压（连续测压、肺动脉楔压测定、心输出量测定）、急性肺血管反应性试验、肝静脉压力梯度测定、右心导管术后常规、肺动脉高压患者右心导管术过程中的注意事项。

并发症

右心导管术总体安全性较好，严重并发症发生率低。但肺血管病特别是肺动脉高压患者因右心扩张、三尖瓣反流、肺动脉增宽等原因，使操作难度增加，术中易发生并发症，常与技术不熟练、导管检查时间过长有关。

右心导管术操作并发症包括：

（1）穿刺并发症：局部血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、血气胸。

（2）心律失常：最常见。可见到各种心律失常。重度右心功能不全的患者更易发生恶性心律失常。心房扑动、心房颤动以及室性心动过速患者如血压不稳定应及时电复律，维持血压。此外，右心导管术可引发右束支阻滞，因此，存在完全性左束支阻滞的患者要警惕心脏骤停的发生，必要时在临时起搏器保驾下完成检查。

（3）急性肺水肿、心力衰竭：较少见。往往见于重度肺动脉高压、右心高度增大、病情不稳定的患者。多与术中患者精神过度紧张和并发的各种心律失常有关。应及时撤出心导管，停止检查。头部垫高给予氧气吸入，同时给予呋塞米等药物，必要时行气管内插管辅助呼吸。

（4）肺动脉穿孔、破裂：是右心导管术的罕见并发症，可导致咯血、低氧血症和休克，严重者窒息死亡，需要急请外科、介入科等多学科会诊处理。

（5）血栓形成或栓塞：多见于高凝状态患者，术中应间断用肝素生理盐水冲洗导管。

（6）迷走反射：可见于术中或术后，精神紧张、疼痛、禁食等因素诱发患者出现血压下降、脉搏细弱、出汗等症状，应及时处理，给予快速补液，静脉给予阿托品、多巴胺和扩容药物。

（7）导管打折、断裂：往往因操作不当引起，打折导管应小心解开死扣，然后取出即可。断裂的导管可应用异物钳取出。

（8）心脏穿孔和心包压塞：一旦确诊急性心脏压塞，应立即行心包穿刺术，迅速排除积液，必要时行外科心包切开引流术。

结果计算与分析

指南对各种压力、氧耗量、体肺循环血量、 全肺阻力（TPR）及肺血管阻力、心脏指数的计算或测量及血氧饱和度结果分析进行了详尽的介绍，同时列出了右心导管术常见参数的正常参考值。

目前多采用欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会肺动脉高压诊治指南推荐的急性肺血管反应性试验阳性标准：平均肺动脉压（mPAP）下降≥10 mmHg且绝对值≤40 mmHg，同时心输出量保持不变或增加。

对于基线mPAP低于40 mmHg的患者，支持判断阳性依据的数据极少。若患者吸药后心输出量正常的条件下mPAP显著下降（超过20%），合理做法是进行钙拮抗剂的试验性治疗，并评估临床疗效。

儿童右心导管术操作注意事项

（1）可疑肺动脉高压的儿童，尤其初诊患者，如无禁忌证，需同时做右心导管术和左心导管术。

（2）由于肺动脉高压儿童右心导管术的并发症风险相对较高（1%~3%，尤其婴幼儿和病情较重的患儿），因此需要充分评估风险和获益，个体化决策右心导管术的适应证。

（3）儿童心腔小、心脏和血管壁薄，操作过程中手法要轻柔，遇到阻力时应撤回导管，避免强行推送，严禁在端孔导管内用力推送泥鳅超滑导丝，此操作易造成心肌穿孔或动脉夹层。

（4）由于小儿在术中不能配合，操作前需要麻醉。考虑到小儿独特的解剖和生理特点，在麻醉时容易出现气道梗阻或呼吸抑制，其麻醉的首要原则是选用可以保持气道通畅、方便控制呼吸的麻醉方式，所以幼儿主要采用插入气管导管或者喉罩的全身麻醉。在非插管条件下接受镇静镇痛的患儿，应注意监测其动脉血气。对于初步评估高危的患儿，全身麻醉下行心导管检查风险高，需综合评估麻醉风险，必要时先行经验性治疗，待病情稳定后实施，建议在有经验的中心实施。

（5）存在心内或大动脉水平分流的先天性心脏病患儿，建议采用Fick法计算肺循环血流量或体循环血流量，有条件可采用直接测得的氧耗量，通过公式估计的氧耗量存在误差，尤其是额外吸氧的患者。存在心内分流的患者不建议应用热稀释法测定心输出量。

（6）Fick法测定肺循环血流量或体循环血流量时，额外氧气吸入可能影响计算准确性，应尽量在室内空气环境下取血化验。在吸氧条件下测定并计算血氧含量时，应纳入物理溶解氧气量。

（7）不建议在儿童急性肺血管性反应试验中应用钙拮抗剂、静脉注射依前列醇或静脉注射腺苷，可能会造成危害。

（8）儿童肺血流量及阻力值受年龄及体重影响大，建议对计算所得出的数值进行体表面积的校正，以使数据更规范及具有可比性。

（9）解读小儿右心导管术报告时，需要结合患儿的基础疾病。同时，也要理解肺动脉收缩压与肺动脉舒张压之间的差异。肺动脉压力需要结合体循环压力来解读，通常用肺动脉压力与体循环压力的比值或肺动脉压力占体循环压力的百分比、肺血管阻力指数及肺血管阻力与体循环阻力比值来反映肺血管病变严重程度。

来源：国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟，国家心血管病专家委员会右心与肺血管病专业委员会. 肺血管病右心导管术操作指南.中国循环杂志， 2022， 37： 1186-1194. DOI： 10.3969/j.issn.1000-3614.2022.12.003

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