导 语

取消基层医疗机构门诊起付线的政策是否可持续、可推广，更是考验当地医保筹资、经办管理以及基金风险监管能力。

1月9日，陕西省政府网站发布《关于进一步完善医疗卫生服务体系实施方案的通知》，其中提到，要探索取消城乡居民和职工医保参保人员在基层医疗卫生机构就医门诊起付线。

取消基层医疗机构门诊起付线被认为是将患者留在基层的有效手段，记者梳理发现，截至目前，贵州、浙江、福建、河南等地已陆续开始取消基层医疗机构就医门诊起付线的探索。

在上述通知中，陕西明确，探索取消城乡居民和职工医保参保人员在基层医疗卫生机构就医门诊起付线的同时，还将提高基层医疗卫生机构在医疗服务总量和医保基金支付总量中的占比。

贵州则将取消城乡居民门诊起付线的范围由“基层”拓宽至“二级及以下定点医疗机构普通门诊”，自2023年10月1日起，参保人员在定点村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级及未定级医疗机构、二级医疗机构普通门诊就诊的，不设起付标准。

河南洛阳自今年1月1日起，也开展了相关探索，居民医保普通门诊统筹在基层定点医疗机构不设起付标准，但扩展至县级及以上定点医疗机构时，起付标准将按次设定，每次50元。

浙江在取消城乡居民和职工医保参保人员基层医疗卫生机构就医门诊起付线的同时，设置了“封顶线”，鼓励有条件的地区稳慎提高门诊支付封顶线，不断提高基层医保待遇。

江苏南京在取消起付标准的同时，因地制宜设置了费用分段保障规则：门诊医疗费用越高，统筹基金支付比例越高，并且适当向基层医疗机构和退休人员倾斜。

今年65岁的参保退休职工王庆（化名）向记者算了一笔账，“我患有肺纤维化，长期在南京市社区医疗机构就诊，在政策调整之前，每年的医保范围内门诊费用约6000元，其中，个人需支付门诊统筹起付标准1200元，1200元以上部分，基金支付70%，达到基金年度最高支付上限2000元后，个人还需支付2800元，个人一共需承担4000元。” 而政策调整后无起付标准，1000元以下费用，基金支付50%，1000-6000元之间的费用，基金和个人分段支付，同样的门诊医疗费用，王庆的个人支付减少至不到2000元，经济负担明显轻了。

“我们在基层调研时发现，享受居民医保的社区老百姓生病了往往更倾向于到药店去买点药，而不会选择到社区医院或者诊所去，因为觉得‘费时费钱’，在达到基本医保报销起付线之前，参保居民到社区医院看病主要是自费，到基层社区医院就医的积极性不高。”1月13日，南通大学卫生与健康发展研究院副院长高月霞接受记者采访表示。

她提到，逐步取消基层医疗机构的门诊起付线是未来的政策趋势，不仅能够很好地鼓励老百姓病了首先到社区卫生院去就诊、开药，提高居民医疗服务可及性，二来在医疗机构专业医师指导下开药用药，能更好地保障患者的合理用药和安全用药，此外，也能提高社区医生、家庭医生在基层患者中的认同感，有利于进一步构筑医患共同体。

但与此同时，中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜等多位业内专家均表示，取消基层医疗机构门诊起付线只是第一步，要真正吸引基层的患者留在基层，“强基层”是关键，对基层医疗机构医师队伍培训体系的完善要同步提上日程。

“其次，还需要通过和提升基层医疗机构的医保报销比例，扩大基本药物和肿瘤慢病等重点药物在基层的配备使用，形成一套行之有效的组合拳，逐步缓解看病难，看病贵，看病远的问题，助力分级诊疗的实现。”廖藏宜表示。

高月霞则特别强调，针对基层社区患者主要以慢病为主的现状，基层医疗机构要尤其注重提升慢病的防诊治康能力，可以考虑跟医联体内的医疗机构合作开展慢病一体化综合门诊，通过名家坐诊等方式吸引患者到基层就诊。

此外，取消基层医疗机构门诊起付线的政策是否可持续、可推广，更是考验当地医保筹资、经办管理以及基金风险监管能力。目前取消基层医疗机构门诊起付线对于各地医保基金的影响仍缺乏相关研究数据，但廖藏宜、高月霞等人均提到，有限的医保基金必须花在刀刃上，对于取消起付线之后可能引起的道德风险（参保患者和医生在利益驱使下浪费医保基金的行为等），各地要未雨绸缪，完善相关的制度设计，通过强化基金监管、明晰住院指征把握等配套措施来保障、促进起付线取消期待的政策效果实现。

“在推广取消基层医疗机构门诊起付线的同时，可以考虑参照浙江等地经验设置门诊报销封顶线，或考虑推行‘人头支付’的方式，让钱跟人走，参保人选择哪家医院定点，这些人群的医保基金全部拨付给哪家医院，同样医保责任也就由哪家医院承担。”高月霞建议。