复旦大学附属中山医院心内科  潘文志  周达新  葛均波
　　经皮主动脉瓣置入术（TVAI），是近年来研发的一种全新的微创瓣膜置换技术。TAVI所用的带瓣膜支架发展已经历三代，目前第三代的代表性产品主要有两种：一种为Cribier-Edwards生物瓣；另一种为CoreValve生物瓣。目前，TAVI主要的适应证为：①有症状的严重主动脉瓣狭窄（AS）(瓣膜口面积< 1 cm2 ) ； ②欧洲心脏手术风险评分（EuroSCORE）≥20 %或美国胸外科学会危险（STS）评分≥10 %。 当前研究入选的绝大多数为三叶式的CAS置入。先天性二叶式AS往往瓣膜钙化严重、瓣环呈椭圆形，TAVI术后易出现人工瓣膜变形、返流、移位等并发症，目前是否对该类置入行TAVI存在着争议，但已有学者对先天性二叶式AS成功行TAVI术。外科主动脉换瓣术（尤其是生物瓣）所用的瓣膜均有一定寿命，随着时间的延长，置入的人工瓣膜可出现退化，导致瓣膜狭窄或功能障碍。已有学者报道，对该类患者行TAVI术，效果也满意。对TAVI术后出现瓣周漏患者，再次行TAVI，亦能成功。伴存着主动脉瓣返流AS患者不是TAVI的禁忌证，只要AS是主要的病变，仍适合TAVI。随着器械的改进及研究的进展，TAVI的适应症将越来越宽。
　　截止目前，全球已有20000多例患者接受了TAVI治疗。新近研究报道的病例数越来多，手术效果也越来越令人鼓舞。近2年来发表的大型TAVI研究的结果可以看出，TAVI成功率很高（93.3%~98.4%），30天死亡率8.5%~12.7%。由于入选的是高危患者，这样的死亡率还是可以接受。常见并发症包括需要植入起搏器的房室传导阻滞、脑卒中及局部血管并发症。复旦大学附属中山医院自2010年10月完成国内首例TAVI术以来，已累计完成3例TAVI，均获成功，30天生存率100%。
　　目前研究证实，TAVI不但可以降低症状性AS患者主动脉瓣跨瓣压，改善患者的症状，提高其生活质量及6分钟步行距离，还可以提高心肌功能，逆转左室重构，降低脑钠肽水平。此外，TAVI还可以降低患者死亡率。近来发表的研究绝大多数为短期随访的结果，而近期发表在《循环》上一项对70例TAVI患者三年以上的随访研究显示，患者生存率为57%，患者的跨瓣压由术后的10.0 mmHg升至3年时的12.1 mmHg (P=0.03)，瓣膜面积由1.7±0.4 cm2降至1.4±0.3 cm2 (P<0.01)。84%患者术后存在轻微至轻度的返流，但随访期间反流保持不变或有所改善。无病例发生瓣膜腐化、支架断裂变形或者瓣膜移位，该研究显示TAVI良好的中远期效果。
　　发表在2010年《新英格兰医学杂志》的PARTNER-B队列研究入选了358例外科手术禁忌的重度AS的患者，随机分为传统的标准治疗组（包括球囊扩张成形术）及TVAI组。1年随访时，TAVI组死亡率（30.7% vs 50.7%）及复合终点（死亡+再住院）发生率（42.5% vs 71.6%）明显低于标准治疗组。存活者中，TAVI组NYHA Ⅲ~Ⅳ级患者的比例较标准治疗组低（25.2 % vs 58.0%）。该研究结论是对于外科手术禁忌的严重AS患者，与传统治疗相比，TAVI明显减少了患者全因死亡率，以及再住院和死亡复合的终点，改善患者症状，尽管TAVI组大血管并发症和中风发病率较高。 2011年4月ACC科学年会揭晓的PARTNER-A队列研究，入选外科手术高危AS患者（平均年龄84.1岁），随机分至TAVI（N=348）或外科换瓣组（SAVR，N=350）组.  该研究的结论是对于那些外科手术高危AS患者，TAVI不失为传统外科手术的一种优秀替代治疗方案。今后尚需进一步观察TAVI在中危患者中的作用。