2型糖尿病与心血管疾病的危险因素,如肥胖、胰岛素抵抗(IR)、高血糖、异常脂蛋白血症和高血压等经常群集在一起,而且其中任一因素的存在都会增加心血管疾病的风险,因此确立整体心脏代谢危险(CMR)的概念是非常重要的(见图1)。

在临床中,CMR增高的患者普遍存在脂蛋白异常,包括甘油三酯(TG)升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低以及小而密低密度脂蛋白胆固醇(LDL)颗粒增多等。近日,针对CMR相关问题,美国糖尿病学会(ADA)与美国心脏病学会基金会(ACCF)联合发布了专家共识。

问题1 脂蛋白如何影响心血管疾病?

LDL在粥样硬化中的重要角色 当前概念提示,血浆LDL水平升高可增加LDL向内膜的转运,并使其黏附于蛋白聚糖,从而大大拖延了停留时间。这使得LDL对氧化、酶的修饰、非酶糖化、聚集以及免疫复合物形成等一系列变化的敏感性增强,最终导致巨噬细胞摄取增强,泡沫细胞形成,启动导致动脉粥样硬化病变进展的级联反应。

其他脂蛋白在动脉粥样硬化中的角色 IR患者脂蛋白异常的特征是极低密度脂蛋白(VLDL)升高,HDL-C降低,所有脂蛋白颗粒的分布发生改变。较大的VLDL常不能穿过内皮,进入血管壁。而较小的VLDL及其代谢产物中密度脂蛋白(IDL)则能够进入内皮下间隙并促进动脉粥样硬化形成。

HDL的抗动脉粥样硬化作用,一方面得益于其促进胆固醇从血管壁细胞进入肝脏处理的逆转运过程;另一方面也因其具有抗炎特性,可以保护LDL不被氧化。

小而密LDL颗粒可增加内皮通透性,使之更易被氧化和糖基化,也更易与血管壁的蛋白聚糖结合,进一步促进动脉粥样硬化的发展。

问题2 临床上有哪些重要的脂蛋白参数?

LDL-C:LDL-C升高是心血管疾病的主要预测因子。但LDL颗粒的胆固醇含量因人而异,并受IR、高血糖等代谢异常的影响。

LDL颗粒数:应用核磁共振(NMR)测量的LDL颗粒数可能会更准确地识别风险,在此基础上测量LDL颗粒大小是否具额外价值尚不确定。

脂蛋白a:尽管对于脂蛋白a浓度升高的患者可能应对其他脂蛋白参数采取强化控制,但常规监测该指标的临床意义尚不明确。

Non-HDL-C:非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)可反映脂蛋白颗粒中致动脉粥样硬化的胆固醇含量。

HDL-C:无论是否患有糖尿病,HDL-C均是心血管事件强有力的负性预测因子。尚不能明确升高HDL-C是否可独立减少心血管事件。

ApoB-100:对于CMR患者,载脂蛋白(apo)B可能较LDL具有更好的预测心血管事件的价值,尤其在给予治疗使患者LDL-C降低后,apoB有助于评估残存心血管风险,决定是否需要调整治疗。

富含TG的脂蛋白:由于血浆中TG主要存在于VLDL中,因此TG是VLDL的替代测量指标。多变量分析研究显示,TG并非心血管事件的独立预测因子,同样,也没有临床研究结果显示降低TG可独立减少心血管事件的发生。

问题3 脂蛋白异常治疗的原则和靶标是什么?

降低LDL-C是治疗的首要目标。对于高TG血症或代谢综合征患者,由于LDL-C可能低估了致粥样硬化脂蛋白的负担,因而美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告(ATP Ⅲ)建议将non-HDL-C作为第二治疗目标,该指标计算简单,且未增加脂蛋白检测费用。共识小组建议,non-HDL-C对于识别高危患者的作用更佳,应常规计算和应用。而对于LDL-C<130 mg/dl或non-HDL-C<160 mg/dl的患者,apoB是更敏感的预测心血管风险的指标,尤其在药物治疗中或调整治疗时应检测apoB水平。具体治疗目标见表1。

对于多数TG升高、HDL-C降低的CMR患者,首选他汀治疗。经他汀治疗后,如HDL-C仍较低、non-HDL-C仍较高,尤其是apoB水平仍较高者,建议采取联合治疗,推荐他汀与烟酸联用。

总结

具有心脏代谢危险因素的患者终生发生心血管事件的危险增高。这些患者常合并脂蛋白异常。对这些患者应进行全面的危险评估,继而采取多重危险因素干预策略,针对每项危险因素进行达标治疗,生活方式干预与药物治疗并重。针对于脂蛋白异常,有如下建议:

1、大部分脂蛋白异常的成年CMR患者应接受他汀治疗;

2、接受他汀治疗的CMR患者,除监测LDL-C和non-HDL-C外,还应评价apoB水平以指导治疗;

3、对于极高危和高危患者,具体的治疗目标建议见表1;

4、需进一步开展临床研究,确定药物治疗将致动脉粥样硬化的脂蛋白降至极低水平的安全性及效价比;

5、一项针对改善生活方式的具有协调性、多面性的公共卫生策略,将有助于降低人群平均致动脉粥样硬化的脂蛋白水平。

表1 CMR患者脂蛋白异常治疗目标建议

目标

LDL-C　 Non-HDL-C 　ApoB

极高危患者(已知心血管疾病;糖尿病合并≥1项主要心血管危险因素)

<70 mg/dl <100 mg/dl <80 mg/dl

高危患者(≥2项主要心血管危险因素、无糖尿病史、无已知心血管疾病的患者;患糖尿病、但无主要心血管危险因素者)

<100 mg/dl <130 mg/dl <90 mg/dl