2020年是新中国历史上极不平凡的一年，全国各级医疗保障部门坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持稳中求进工作总基调，统筹疫情防控和医疗保障高质量发展，奋力夺取医保扶贫全面胜利，扎实做好“六稳”工作，全面落实“六保”任务，积极构建中国特色医疗保障制度框架，坚持不懈推进重大改革，实现医疗保障运行平稳，基金安全可持续，群众待遇稳步提升，中国特色医疗保障制度建设取得明显进展。

 

一、医疗保险

 

2020年参加全国基本医疗保险^[1]（以下简称基本医保）136131万人，参保率稳定在95%以上。2020年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入24846亿元，比上年增长1.7%，占当年GDP比重约为2.4%；全国基本医保基金（含生育保险）总支出21032亿元，比上年增长0.9%，占当年GDP比重约为2.1%；全国基本医保基金（含生育保险）累计结存31500亿元，其中职工基本医疗保险（以下简称职工医保）个人账户累计结存10096亿元。

 

（一）职工基本医疗保险

 

1、参保人数持续增加。参加职工医保34455万人，比上年增加1530万人，增长4.6%。其中在职职工25429万人，比上年增长5.0%；退休职工9026万人，比上年增长3.7%。在职退休比为2.82，较上年上升0.04。

 

表1 2012-2020年职工医保参保人员结构，单位：万人

企业、机关事业、灵活就业等其他人员三类参保人（包括在职职工和退休人员）分别为23317万人、6387万人、4751万人，分别比上年增加1050万人、155万人、325万人，分别占参保总人数的67.7%、18.5%和13.8%，构成比例与上年基本一致。职工医保统账结合和单建统筹参保人员分别为31735万人、2720万人，分别占职工医保参保总人数的92.1%和7.9%。

2、基金收支规模基本稳定。2020年，职工医保基金（含生育保险）收入15732亿元，比上年减少0.7%^[2]。基金（含生育保险）支出12867亿元，比上年增长1.6%。2020年，职工医保统筹基金（含生育保险）收入9145亿元，比上年减少8.6%；统筹基金（含生育保险）支出7931亿元，比上年减少0.1%；统筹基金（含生育保险）当期结存1214亿元，累计结存（含生育保险）15327亿元。2020年，职工医保个人账户收入6587亿元，比上年增长12.8%；个人账户支出4936亿元，比上年增长4.5%；个人账户当期结存1650亿元，累计结存10096亿元。

 

3、享受待遇人次减少。受疫情影响，2020年就诊量同比上年有所减少。参加职工医保人员享受待遇17.9亿人次，比上年减少15.6%。其中，普通门急诊15.0亿人次，比上年减少16.7%；门诊慢特病2.3亿人次，比上年减少8.8%；住院0.5亿人次，比上年减少12.3%。

 

表3 2012-2020年职工医保享受待遇人次和人均待遇次数

2020年，职工医保参保人员人均就诊5.0次，比上年减少1.4次；住院率15.9%，比上年下降2.8个百分点。其中：在职职工住院率为8.6%，比上年下降1.5个百分点；退休人员住院率为36.0%，比上年下降6.5个百分点。

 

表4 2012年-2020年职工医保次均住院费用和住院率，单位：元

4、次均住院费用持续增长。2020年，全国职工医保次均住院费用为12657元，比上年增长6.5%。

 

表5 2012-2020年职工医保次均住院费用和统筹基金支出单位：元

5、住院报销水平保持稳定。职工医保政策范围内住院费用基金支付85.2%^[3]。二级、一级以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付分别为86.9%、88.7%，分别高于三级医疗机构2.6个、4.4个百分点。

 

表6 2020年职工医保各级医疗机构住院费用支付比例

2020年职工医保参保人员医疗总费用13357亿元^[4]，比上年下降4.6%，其中医疗机构发生费用11281亿元，个人账户在药店支出费用2076亿元。医疗机构发生费用中，退休人员医疗费用6683亿元，比上年下降5.3%；在职职工医疗费用4598亿元，比上年下降6.5%。

 

（二）城乡居民基本医疗保险^[5]

 

1、参保人数略有减少。2020年，参加全国城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）101676万人，比上年减少0.8%。其中成年人、中小学生儿童、大学生分别为75010万人、24610万人、2056万人，分别比上年增长-2.5%、4.6%、1.7%，分别占参保总人数的73.8%、24.2%、2.0%。

 

2、基金收入规模不断扩大。2020年，居民医保基金收入9115亿元，支出8165亿元，分别比上年增长6.3%、-0.3%。2020年，居民医保基金当期结存949亿元，累计结存6077亿元。2020年，居民医保人均筹资833元。

 

表7 2012-2020年居民医保基金收支情况，单位：亿元

3、享受待遇人次和医疗费用有所下降。受疫情影响，2020年居民医保参加人员共享受待遇19.9亿人次，比上年降低8.4%。居民医保人均享受门诊待遇1.80次，与上年减少0.15次。2020年，居民医保医疗费用14080亿元，比上年减少2.3%。

 

表8 2012-2020年居民医保享受待遇人次，单位：万人次

5、住院报销水平稳步提高。居民医保政策范围内住院费用基金支付70.0%，比上年提高1.2个百分点。按医疗机构等级分，政策范围内住院费用基金支付分别为：三级65.1%、二级73.0%、一级及以下79.8%。其中二级及以下医疗机构政策范围内基金支付74.6%，比三级医疗机构支付比例高出9.5个百分点。

 

表10 2020年居民医保各级医疗机构住院费用支付比例

（三）生育保险

 

2020年，全国参加生育保险23567万人^[6]，比上年增长10.0%。享受各项生育保险待遇1167万人次，比上年增加30.4万人次，比上年增长2.7%。生育保险人均生育待遇支出^[7]为21973元，比上年增长8.2%。

 

二、医疗救助和医保扶贫

 

2020年，全国医疗救助基金支出546.84亿元，资助参加基本医疗保险9984万人，实施门诊和住院救助8404万人次，全国平均次均住院救助、门诊救助分别为1056元、93元。2020年中央财政投入医疗救助补助资金260亿元，比去年增长6%，另外安排40亿元补助资金专门用于提高“三区三州”等深度贫困地区农村贫困人口医疗保障水平，安排15亿元特殊转移支付医疗救助补助资金。

 

2020年全国农村建档立卡贫困人口参保率稳定在99.9%以上。2018年以来各项医保扶贫政策累计惠及贫困人口就医5.3亿人次，助力近1000万户因病致贫家庭精准脱贫。

 

三、医保药品目录

 

2020年国家医保药品目录调整后，共新增119种药品进入目录，另有29种原目录内药品被调出目录。本次调整共计119种药品谈判成功，平均降价50.6%。调整后的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》内西药和中成药总数为2800种，其中西药1426种，中成药1374种。目录内中药饮片892种。

 

四、药品采购

 

2020年，全国通过省级药品集中采购平台网采订单总金额为9312亿元，比2019年下降601亿元。其中，西药（化学药品及生物制品）7521亿元，中成药1791亿元，分别比2019年下降594亿元和7亿元。医保目录内药品在网采订单总金额中占比86.5%，金额为8052亿元。

 

2020年，开展三批国家组织药品集中带量采购，涉及112个品种，平均降价54%，中选药品实际采购量达约定采购量2.4倍。开展国家组织冠脉支架集中带量采购，中选支架从均价1.3万元左右下降至700元左右。

 

五、医保支付改革

 

持续推进支付方式改革，在30个城市开展DRG付费国家试点工作，30个试点城市全部通过模拟运行前的评估考核，进入模拟运行阶段；在71个城市开展区域点数法总额预算和DIP付费试点工作。

 

六、异地就医

 

2020年，职工医保参保人员异地就医4831万人次，异地就医费用1338亿元，其中，住院异地就医609万人次，就医费用1188亿元。居民医保参保人员异地就医3407万人次，异地就医费用2623亿元，其中，住院异地就医1535万人次，就医费用2505亿元。

 

2020年，全国住院费用跨省异地就医直接结算定点医疗机构数量为44413家；国家平台有效备案人数771万人。全年住院跨省异地就医585万人次，其中跨省直接结算300.23万人次，跨省直接结算医疗费用742.80亿元，基金支付438.73亿元。京津冀、长三角和西南五省区等12个先行试点省份普通门诊费用跨省直接结算累计达到302万人次，医疗总费用7.46亿元，医保基金支付4.29亿元。

 

七、医疗保障基金监管

 

持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，全年各级医保部门共检查定点医药机构62.7万家，查处违法违规违约医药机构40.1万家，其中解除医保协议6008家、行政处罚5457家、移交司法机关286家；各地共处理违法违规参保人员2.61万人，其中暂停结算3162人、移交司法机关2062人；全年共追回资金223.1亿元。

 

国家医保局共组织61个飞行检查组赴全国各省份开展现场检查，飞行检查组共现场检查定点医疗机构（含医养结合机构）91家、医保经办机构56家、承办城乡居民医保和大病保险的商业保险公司40家，共查出涉嫌违法违规资金5.4亿元。

 

八、长期护理保险

 

2020年，长期护理保险参保人数10835.3万人，享受待遇人数83.5万人。2020年基金收入196.1亿元，基金支出131.4亿元。长期护理保险定点护理服务机构4845个。护理服务人员数19.1万人。

 

注：本公报中部分数据因四舍五入，总计与分项合计略有差异。

 

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