近日，国家医保局、国家卫生健康委两部门联合印发《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（以下简称《通知》）。

《通知》称，现将在全国范围内立即开展定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。

专项治理“回头看”范围为全国所有医保定点医疗机构，且要在2021年1月31日结束。现将重点内容整理如下：

No.1  主要查2项内容

利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。        

采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。       

No.2  重点筛查3类患者

各地要通过医保智能审核、智能监控信息系统，筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况。

No.3  交叉互查、举一反三

《通知》称，要统筹利用好市、县级检查力量，采取交叉互查等方式，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，实现监督检查全覆盖无死角。

加大宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。要完善举报线索处理流程，充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三将辖区内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。

No.4  惩戒力度加大

《通知》强调，专项治理期间发现的典型案例，要发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医保部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。

责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议。        

对定点医疗机构相关医务人员，由卫生健康部门依法给予处罚。       

对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处理。

医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。

年末大检查，来的猝不及防，所有医疗机构及医护人员要提高警惕！