在医疗保障体制改革中，支付机制是提高医保基金使用效能的关键。在国家政策指导下，2022年开始全面推开DRG或者DIP付费方式，对于医疗行为、医院管理的影响将非常深远。在新的医保支付方式大背景下，如何对临床、药事、检验进行合理的管理。四川大学华西医院医保办主任孙麟教授分享其观点：

一、关于支付方式改革简要的趋势介绍

1.医保改革趋势

2020年国家颁布《深化医疗保障制度改革的意见》，是未来十年（2020-2030年）医疗制度改革的纲领性文件，《意见》概括为“1+4+2”，即一个目标：力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐助、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系；四个机制：健全待遇保障、筹资运行、医保支付、医保基金监管；两个支撑：完善医药服务供给和医疗保障服务。其中和医院管理直接相关，对医院影响最大的是四个机制中的医保支付机制和医保基金监管机制，对医院运行的方方面面、每个环节，如医疗行为、用药等都构成相应的影响。

医保的管理趋势可概括为：强保障、减负担、控费用、抓监管。医院实际接受的是控费用和抓监管。但医保不管是从支付方式改革、政策性引导、还是监管层面，强调的都是合理的费用控制。特别是在支付方式改革中，合理的费用控制可以带来更高的支付效率，同时通过医疗机构内部的管理提升，还可以保障医保基金安全，获得更高、更多的收益。以前传统的项目收费，不考虑是否合理，多做才能有多的收益。但支付方式改革中的预付制、打包付费的方式给医疗机构提供了一个引导性条件，即可以通过合理的费用控制获得更多的收益。这也是一个主动引导式的费用控制，通过合理的医疗行为产生合理的费用。监管方面也在强调合理合规性，其实和目前医院高质量发展中提倡的价值医疗目标一致。

2.医保支付方式改革

建立高效的医保支付机制，包括完善医保目录动态调整机制、创新医保协议管理、持续推进医保支付方式改革，要求进行医疗行为规范、服务质量和费用控制考核评价、完善定点医疗结构退出机制。

近一两年，医保目录已经实行了比较常态化的调整，涉及到了基本药品目录、国谈目录、集采、药械等，特别是药品目录的年度动态调整给我们的感受最直接。2021年国家医保局发布了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，要求三年内全国统筹地区全部实施DRG或DIP。在完善支付机制的过程中，专门提到了将根据服务质量和费用的控制情况对医疗行为规范进行考评，同时和支付挂钩。这和DRG在实行过程中的考核以及考核系数有直接关系。按病种付费后，年终考核还有一个调整系数，这个调整系数是关键。各地方在年终与医院进行结付时都有考核，将直接影响医院的经济效益，并和质量、费用控制指标密切相关。还有完善医药机构退出机制，该机制在医保基金监管的形势下对医院的影响比较大的。

总的来看，DRG或DIP，其支付方式都是由以前的后付制，按项目付费变成类似于打包付费的概念。医保在确定一个支付线的情况下，医疗机构实际发生费用与医保支付线之间将产生差额。当医院按传统项目计费，消耗的费用低于医保支付定额的时候，在账面上产生结余，如果超过支付线，就是超支或亏损。不管DRG、DIP、之前的单病种，还是局部的一些病种按人头、按床日这种支付方式，都属于总额预付制。

3、医保基金监管机制

目前，医院面临的监管不断加强，特别是医保基金使用监管条例出台后，各家医疗机构在面临支付方式改革的同时，也在接受逐渐加强的医保基金监管压力。经常有医保拒付、医保稽核后的扣罚。监管对行为上的合规、合理性提出了相应的要求。特别是近几年，真实性问题和合理性问题成为监管重点，并且对药品、耗材使用、诊疗行为的合理性及收计费的合理性等方面提出了更高的要求。所以医疗机构内部在医保管理中面临的压力非常大。

4.公立医院绩效考核与医保管理

从公立医院绩效考核的费用、效率、安全几个维度可以看出，很多指标体现了支付方式的改革和监管，比如次均费用、感染率、并发症等问题和支付方式改革都是密切相关的。

DRG支付和绩效考核也是密切相关的，考核指标体系几乎是一样，包括DRG覆盖率，其中病例组合指数、费用消耗指数、时间消耗指数在评价DRG支付的绩效同时，也用于评估医疗服务质量。医院的专科评价也参考这些参数，特别是在强调费用控制的同时，公立医院绩效考核方面也经常评估低风险死亡率等指标。

另外，DRG相关技术和概念被用来校正相关指标。比如发现抗生素DDD高了就一定有问题吗？不同的病种收治结构会导致结果有差异，因此应该根据DRG的病例组合指数进行校正。其次，在面临DRG或者DIP支付考核的时候，大多数地区也在使用相应的质量参数和费用参数进行校正，也会产生明显的影响。

通过DRG支付考核来保障DRG付费能够可持续运行，保障医疗服务质量和合理支付，避免或遏制医疗机构可能存在的选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等行为并确保参保居民受益水平不下降。

二、在支付方式改革下，对医院的影响及调整

1.基于价格和费用控制的医保支付

如图，支付方式改革下，支付标准和实际发生费用的差额其实仅仅代表在账面上费用的差额，医院能否在正常运营中获得相应的收益主要看成本。这也是为什么费用控制的过程中更多的是聚焦于药品和材料。2017年全国公立医院取消加成，对医院经济运营来说，药品和材料费用实际上是直接成本费用，而且如果占比非常高，将会直接影响到DRG病种付费。支付方式改革过程中医院真实的收益情况，往往取决于药品和材料的合理使用。但是作为医疗机构，最重要的是治疗好疾病，所以其实重点是在合理的费用控制。

从现有的支付方式来看，会觉得DRG限制收治重病人、限制高新技术的发展、限制用药、限制用贵的药。单从各个地区执行DRG的基本原理来看，其实并不是“唯低费用”进行计算。首先，在确定每个病种权重或点数时，是用历史费用或者当期费用的平均值。这个费用中包含了合理费用和不合理费用，是在不同医疗机构、不同时间段内产生的费用均值。目前价格调整频繁（如药械集采、谈判、服务价格调整等），导致权重波动大。其次，第二个计算权重方式是按照项目计费的方式，这个过程中包含了成本扭曲问题，就是医院诊疗项目实际存在成本背离的情况，直接导致权重背离。这个过程也存在补偿不足或过度补偿的问题。这个问题不一定局限于每个病种中实际成本的超额和结余问题，可能在某些病种上产生了更多的结余，但这些结余是否合理？所以关键问题在费用的合理使用。如果要保证疾病的治疗效果，必须要用到高端的药品、高端的材料或者要做必要的检查，那以治疗效果为保证的前提下，必然产生高费用。在取平均以后，只要做到同类型疾病当中合理控制，就可以有空间获得相应的结余或者收益。

2.对医院的影响

公立医院绩效考核和医院高质量发展的价值医疗、医保价值支付引导合理费用控制，实际上是相向而行的。做好成本控制可以在医疗中获得相应的收益。首先是以质量安全为前提，医疗机构最终的目标、核心是要让患者获得最佳的治疗结果，一定要从以前单纯的收入增加变成合理的成本控制。支付方式改革下，体系性地应对和适应是系统性工作，涉及到医院内部管理的方方面面，包括关注临床路径，卫生经济学评价等措施。

3.支付方式改革下，用药调整（以抗生素为例）

今天主要介绍用药的情况，聚焦在合理的抗生素使用。因为抗生素使用在医院内部的质量考核、质量控制、费用控制上占得比例比较大。适应病种付费虽然要争取政策，同时医院内部要加强病种和相应的管理。

（1）诊断是疾病入组的指路标

抗生素使用和支付有直接关系的第一个是诊断，诊断路径无论是DRG或DIP，不同的疾病难度程度特别是以合并症和并发症作为指标，对首要诊断以及次要诊断的准确编码是最重要的，编码不同直接影响到入组的分值不同。同样诊断、同样手术、同样条件的病例，由于编码不同，可能被分入不同的病组，被赋予不同的权重，按不同的价格支付。

从感染来看，一般来说是列入到并发症的合并症范围内，如果有合适的诊断特别是有些疾病在治疗过程中并发感染（一般感染或重度感染），在分组中是不一样的。所以临床一定要保证临床诊断准确的录入，特别是诊断的完整性，病案编码一定要保证编码的准确。

目前医保结算清单已经开始逐步推行，医保结算清单虽然是DRG付费的主要信息采集通道，但实际上医保局主要是从病案首页获取信息，所以强调病案首页的规范。病案首页就有诊断的编码信息。病案诊断编码要准确，首先是临床要做标准的诊断，要把诊断下准，特别是要下全。而感染检查的一些指标，是否在控制费用中，检查是否要减少，有些检查是明确诊断的重要手段，有些检查必须要做才能够提供相应的证据。

（2）临床路径实施

在支付方式改革以后，凸显了临床路径的重要性。之前一直强调单病种和临床路径管理，主要是对质量的保证。实际上在质量保证的同时，通过临床路径合理管理和合理执行，也是很好地在质量前提下进行成本控制的有效手段。

在抗生素使用过程中，医保和临床分别有各自的规定，在执行过程中要把医保和临床的相应的管控结合起来。华西在执行的过程中，强调的是过程中进行控制，而不是在产生结果之后再去实施控制，这是无效的控制。

华西医院强调事前、事中、事后控制，特别是在临床合理性和合规性方面做了前置性的控制。医保的质量控制则放在最后一个环节。

举例：医生在使用抗生素的时候，医保报销有限制条件，医疗上也有要求（使用特殊抗生素特别是高级别抗生素，需要有细菌培养证据、药敏的直接证据），但在临床实际操作过程中，有时候不可能等到结果出来再使用相应的抗生素，会根据临床判断，特别是一些关键实验室指标的判断来选择用药。但兼顾医保规定也是必须，所以医生在下抗生素医嘱时，系统会自动搜索是否提交了相应的细菌培养或药敏试验等检查检验医嘱，否则会出现缺乏支撑抗生素使用依据的情况。如果患者没有做相应检查，我们会向患者推送消息，提示没有足够的医保报销所需证明，有自费可能。

系统会追踪实验室结果，将结果和现行医保规定进行对比。比如检测出之前用的抗生素药敏不敏感，是否考虑继续使用。当然需要尊重临床选择，部分临床指南中有规定，症状改善是证明治疗效果的直接指标。在效果明显的情况下，会允许医生继续使用，但会提醒医生谨慎选择，并给患者推送相应的自费告知。

如果药敏敏感，要和医保支付结合起来合理选择抗生素，遵从抗生素使用的相关临床路径。诊断很重要，在相应病种中进行合理用药，既能有效控制感染，又能降低成本消耗，在支付中获得更多收益。实际效果可以看到，在抗生素使用率、使用时间和强度等方面，如果在指导下按照临床路径去控制，在平均住院天数、周转率、抗生素费用方面都会获得很好的效果。既满足了临床实际需要，保障患者医疗质量，同时也保证了在医疗行为过程中合理的费用控制。

（3）公立医院绩效考核

公立医院绩效考核对抗生素使用、费用控制上有明显的相关性。在选择抗生素过程中，检查结果包括PCT、IL-6等指标可以很有效地判断细菌感染的直接影响、为用药的合理性提供依据。绩效考核在治疗指标方面也做了相应要求。这体现了价值医疗、医院高质量发展和医保费用控制之间是有相向性的。卫生政策对抗生素治疗前病原学送检率也有要求。

这些检查会增加部分费用，但并不是所有增加的检查和费用都叫“过度”。从综合考评来看，增加的检查对于医院的精准用药、治疗方案的选择，达到有效的治疗效果是有帮助的。华西一直严格管理抗生素的使用，现在执行了一年多的病组付费，感染性疾病或者有并发感染性疾病的总体费用比同级别的医院低很多。四川省的DRG和成都市单独的按病组分值付费都有很高的结余。从这个方面更是说明在实际控制中，费用控制应该是一个综合性的成本控制。

三、总结

在现在支付方式改革下，医院的综合管理、综合质量提升是在支付方式改革大环境下必须要做的。通过这种方式，能够提升质量的同时，也把费用控制好，最终使患者在经济、医疗上双获益，医保基金能够得到有效使用，医院也能够在这个环境下获得更好的发展，实际上可以实现三方共赢。

原标题：支付方式改革对医疗行为影响及适应

作者 | 孙麟 四川大学华西医院

来源 | 中华检验医学网

编辑 | 张宸轩 刘新雨