胃食管反流病（GERD）患者的一次完善内镜评估应包括GERD亚型、并发症和相关解剖学异常，其中解剖异常主要包括胃食管阀瓣（GEFV)状态和有无食管裂孔疝。

GEFV是一种功能性瓣膜，胃镜倒镜观察下位于胃大弯侧，由His角在胃食管结合部（GEJ）内延伸形成180°半圆型扁环的肌性黏膜皱襞，当胃内压力增高时起到阀瓣的作用，其能有效阻止胃内容物反流入食管。

食管下括约肌（LES）、食管裂孔和腹内食管相互协调维持GEJ的压力梯度，胃底的压力通过该机制传导至食管远端保持His角呈锐角状态，从而形成抗反流阀瓣。

1996年，Hill等依据内镜下不同的贲门黏膜皱襞状态和食管裂孔开放程度提出Hill分级，将GEFV分出Ⅰ级~Ⅳ级(图1)，Ⅰ级、Ⅱ级为正常状态、Ⅲ级、Ⅳ级为异常，该标准简单可重复，有很好的观察一致性，尽管Hill分级具有许多优势，但很少在内镜报告中常规记录GEFV的相关信息。

Hill分级Ⅱ级最常见约占50%，在短时间内不会加重或减轻。我国研究表明Ⅲ级、Ⅳ级老年男性多见。较高的体重指数（BMI）是异常GEFV异常的危险因素。

多数研究支持异常的Hill分级更容易发生在超重男性身上，但不乏有结论与之相反的研究，Hill分级与临床特征的关系，受不同地区受试者的异质性，包括种族、肥胖等的影响，仍需要大样本的研究评估患者的年龄、BMI与GEFV的关联。老年患者食管韧带松弛、弹性蛋白丢失、LES松弛甚至形成食管裂孔疝（hiatal hernia, HH），频繁呕吐或烟酒药物刺激等情况下更容易出现GEFV结构改变。

胃食管阀瓣在临床诊疗中的应用

GERD包括非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）、Barrett食管（BE）三种亚型，几乎所有研究都支持受损的GEFV与RE密切相关，尤其是反复发作的病理性反流。基于里昂共识提出的GERD证据性诊断理念，存在确凿证据支持的GERD患者的Hill分级异常率（Ⅲ级和Ⅳ级）高于无确凿证据或临界证据的患者，无反流证据支持的GERD患者最低。

GEFV异常与RE之间的关系是确定的，从部分研究数据来看，Hill分级的增加与BE的发生率成正比，BE患者更易合并异常分级。幽门螺杆菌（helicobacter pylori, Hp）与GERD发生的呈负相关，感染Hp后会导致部分胃黏膜萎缩引起泌酸不足，对GERD起到保护作用。根除Hp后新发RE的患病率随Hill分级的增加而增加。

与成年患者不同，儿童患者用药特殊、交流不便、症状不典型等特点增加了该群体GERD诊治的难度，症状严重的患儿甚至可出现呕吐、咳嗽、吞咽困难、窒息、反复肺炎等食管外表现，影响患儿的生长发育，当患儿未达能够准确描述身体不适的年龄，一般不建议给予诊断性抗酸治疗。

在治疗方面，正常 GEFV 组对标准剂量质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）的治疗反应明显优于异常GEFV组，单倍剂量无效的GEFV异常患儿将剂量加倍至每天两次后有效，正常GEFV组的治疗对象均无需接受双倍剂量的PPI。关于儿童GERD患者的GEFV报告较少。

总之，无论成人或是儿童，Hill分级异常者反流量较大及返流物清除障碍，与RE的发生密切相关。

GEFV异常及HH均与GERD的发生呈正相关，HH发病率随着Hill分级的增加而增加。当Hill分级增加，LES基础压力降低压力使贲门松弛，腹段食管缩短，齿状线上移距离相应增加，因此Hill分级异常者更容易合并HH。Hill分级Ⅰ级Ⅱ级者一般不会出现HH，高达80%的HH发生在Ⅲ级Ⅳ级的患者中，有研究显示从Ⅰ级到Ⅳ级的HH发生率分别为0.79%和100%。

内镜下确定HH的存在并测量其长度和大小是有一定困难的，部分GERD患者存在食管裂孔增大和（或）GEJ功能异常，但并不满足齿状线上移距离＞2cm的主流诊断标准。在临床工作中，GEFV状态比HH更容易在内镜下诊断并分级，是一种便捷的预测反流的方法。

卡梅伦病变是由食管裂孔疝引起的贲门及周围胃黏膜机械性损伤。1967年Windsor and Collis首次报道了食管裂孔疝患者贫血的原因是由食管裂孔疝周围胃粘膜损伤引起的。1986年Cameron and Higgins对此类病变做了详细的研究，并最后命名为cameron病变。卡梅伦病变主要表现为慢性缺铁性贫血，而呕血、黑便等急性消化道出血症状较少见。内镜下病变通常是多发的，常见于靠近横膈肌处胃黏膜疝入食管的水平。这些病变通常是白色的、表浅的、线性的，并且沿着发炎的黏膜皱襞呈现，病变部分可有少量出血。治疗上主要是PPI加补铁治疗，如果出现顽固性贫血或食管裂孔疝其他严重症状，则需要外科手术治疗。

Haruka等在49例巨大裂孔疝患者中发现5例Cameron病变和24例RE，所有Cameron病变仅见于GEFV完整的患者，且4例Cameron病变均位于GEFV完整的贲门皱襞与胃前壁的交界处，而RE常见于GEFV受损的患者。Cameron病变的发病机制尚不清楚，可能是巨大裂孔疝造成GEFV延伸处黏膜过度缺血，机械负荷和非甾体类抗炎药联合作用加重黏膜损伤造成。

功能性消化不良患者的Hill分级对胃动力障碍的诊断和胃动力测定具有重要的提示价值。Ⅰ级、Ⅱ级的功能性消化不良患者显示出更严重的胃排空障碍和胃储留功能受损，且在消化不良患者中Hill分级正常者更多。

Koya 等分析了107例食管胃底静脉曲张患者的临床资料，发现Hill分级异常是食道静脉曲张破裂出血和红色征出现的独立危险因素。正常GEFV组食管静脉曲张破裂出血3年、5年、10年累积发病率分别为3.9%、6.7%和12.2%，而GEFV异常组（Hill分级Ⅲ级和Ⅳ级）分别为19.9%、24.3%和31.2%；GEFV正常组食管静脉曲张破裂出血或出现红色征的比例分别为23.7%、38.0%和59.2%，而GEFV异常组分别为44.4%、53.6%和84.8%。这可能由胃酸暴露增加和曲张静脉的血管张力增加共同导致，因此，Hill分级异常的食管静脉曲张患者可能有必要进行早期预防性内镜下止血治疗。

总之，Hill分级异常的患者LES压力降低贲门松弛、腹段LES长度逐渐缩短导致GEJ无法完全闭合，受损的GEFV参与了除胃食管反流病外的多种上消化道疾病的发生发展。

食管高分辨测压(high-resolution manometry, HRM)结果能反映食管动力，是一种准确的食管功能测量方法。正常情况下，LES压力比其上段食管和(或)其下方的胃压力更高，在GEJ形成一个高压区阻止胃内容物反流。Hill分级异常的患者多出现低LES压力和低食管远端蠕动幅度，容易引起LES一过性松弛或持续低压状态。

除了压力，LES长度在防反流方面也很重要，胃内压沿胃底传至腹段LES增加括约肌紧张性，当Hill分级增加，LES长度逐渐缩短GEJ无法完全闭合，进而形成HH。受呼吸、体位、运动的影响，GEJ压力波动在一个区间内维持着食管动力，随着Hill等级的增加EGJ收缩指数降低，EGJ吸气压力、EGJ呼气压力在不同等级之间没有统计学差异，

食管反流监测是诊断GERD的金标准。GEFV功能异常主要表现为酸暴露时间（AET）延长，当LES保护机制受损时，食管不能在短时间内有效清除回流的胃内容物，AET延长，加重黏膜损伤。除了体位的变化，运动状态也会影响AET。

总之，Hill分级可以反映HRM检查下EGJ的功能和形态，可作为评估食管动力的支持性证据，重视GEFV状态将有助于发现潜在的ATE延长的患者。但需要指出的是，Hill分级虽展现出良好的诊断一致性，但其判定仍具有一定主观性，再加上患者的差异，Hill分级无法替代食管反流监测只能作为辅助诊断，HRM和食管反流监测因耗时、不便及经济负担等不足使尚未在我国临床上广泛应用。

客观检查指标参与Hill分级研究，结论会更加具有说服力，这可能是未来研究的方向。

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治疗措施

Hill分级Ⅲ、Ⅳ级患者的反流阳性症状大多都有不同程度的加重，其中反酸症状加重最明显，常需要药物干预，PPI治疗主要是针对受损的GEFV引起的酸相关症状。Hill分级Ⅲ、Ⅳ级的GERD患者对为期4周和8周每日1次40 mg泮托拉唑的治疗有效率均较低，此类患者可能更需要加倍剂量的PPI。

在我国外科手术与内镜下治疗为有条件选择。抗反流手术最主要的术式是腹腔镜胃底折叠术，该术式既可以通过裂孔疝修补术修复扩大的食管裂孔，也可以通过创建阀瓣来恢复LES功能。以往有研究认为，由于食管裂孔的大小会随Hill分级的增加而增加，需要进行食管裂孔成形术才能有效控制反流，因此，只有通过腹腔镜胃底折叠术才能恢复Ⅲ、Ⅳ级患者的解剖结构。

内镜下治疗是一种介于药物和手术治疗之间的抗反流治疗方式，操作靶点围绕GEJ，重塑完善的抗反流结构，由于其适应症的限制，仅适用于部分特定患者。内镜治疗其便捷、微创、不良反应小的优势得以迅速发展，有望弥补传统外科治疗的不足。

恢复LES 压力的同时重建完整GEFV结构是内镜下治疗成功的关键。

由我国令狐恩强教授发明的贲门缩窄术(clip band ligation anti-reflux therapy， C-BLART)是一种技术简单易推广、无创伤、成本低、疗效好的内镜下治疗GERD的方法，有效性优于长期药物治疗。该术式使用多环套扎器和钛夹固定隆起的组织，并因瘢痕形成而变窄收紧GEJ，平均操作时间约6.5 min且无严重并发症。

经口无切口胃底折叠术（transoral incisionless fundoplication, TIF）包括多种内镜下缝合系统，手术原理是将胃底与GEJ上方3 cm处钉合在一起，恢复His锐角的阀瓣结构，形成一个高压区，减少EGJ的张力性，从而形成抗反流屏障。TIF只能适用于HH＜2 cm且Hill分级＜Ⅲ级的GERD患者，且低估Hill等级是TIF失败的最常见原因。

内镜下抗反流黏膜切除术（anti-reflux mucosectomy, ARMS）可通过切除EGJ周围的黏膜，导致愈合后食管裂孔开口变窄，从而达到控制反流的目的。

Nguyen等报道了一种由内镜医师与胃肠外科医师共同合作开发出的新术式，将腹腔镜裂孔疝修补术与TIF相结合，构建出一个形如“Ω”的300°阀瓣样结构，为GEFV的解读带来新视角。

总之，抑酸药物只能控制异常GEFV引起的反流症状而无法根治，纠正解剖结构只能通过外科手术或内镜下治疗。无论是药物治疗还是内镜下治疗，Hill分级均能反应随访期间的疗效，医师对GEFV了解得越多就越能为患者准确得制定个性化治疗方案。我国仍以药物治疗为主，外科手术巨大的侵入性和严重的术后并发症，其应用价值有待推敲。我国已开展的TIF、ARMS、ETCM等内镜下治疗方式均能即刻改善Hill分级，但多数研究表明在术后短期内随访时，Hill分级会出现不同程度的恶化，远期疗效尚不明确。

综上所述，从诊断到治疗，GEFV贯穿了整个GERD的临床思路，对Hill分级的深入研究不仅明确了GERD的发病机制和疾病的临床诊断，还能评估治疗方案观察预后，其价值得到了国际学者的广泛认可。在常规内镜检查中，很少内镜医师使用Hill分级评估EGJ的形态功能，其实这个内镜下观察，无需花费额外的时间精力，因此，我们建议将Hill分级纳入胃镜结果报告，有助于对跨不同学科的GERD患者的标准化诊治。