2020-04-27
作者：医微客调研团队
近日，国家医疗保障局印发了《国家医疗保障局行政执法事项清单（2020年版）》（以下简称《清单》）。
这份《清单》堪称“面面俱到”，对项目名称、执法类别、承办机构、执法依据等进行了明确规定。而且，实施对象涵盖了各级医疗机构、医务人员、医疗保险经办机构、用人单位、医药企业等。
违法违规，零容忍
国家医保局打击医疗机构骗保等违法违规的行动从未停止。2019年3月，国家医保局公布了《2019年医疗保障事业发展统计快报》，对2019年全国医疗保障工作进行总结，文末，公布了一组医疗保障基金的监管结果。
“各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人；全年共追回资金115.56亿元。”
骗保、诱导住院的新闻屡见不鲜，近日，“医学界”也曾盘点过一起院长骗保56万，判刑4年的案例（点击查看）。
2017年8月至2018年8月，海南万宁市银康医院原院长匡某，以义诊名义诱导参保患者住院，采取少收个人费用（300-600元不等，含吃住），少用药，不用药，截留药品，虚假报销等方式，骗取医保基金559547.75元，其中既遂金额64838.03元，未遂金额494709.72元。
最终，匡某因诱导住院、截留药品、虚假报销、欺诈骗保等犯罪行为，被万宁市人民法院依法判处有期徒刑4年，并处罚金5万元。
4月，各省市纷纷开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，希望在全国形成自觉抵制欺诈骗保的良好氛围。
云南省在其宣传月启动仪式上公布了2019年医保查处结果：云南省医保部门追回医保基金3.74亿元，兑现举报奖励6.46万元，公开曝光典型案例120件。
山东省也公布了本省数据，该省共处理定点医药机构13267家，追回医保基金5.01亿元，行政处罚357家，行政罚款1605.62万元，暂停或解除医保协议共4586家。同时，省医保局还公布了近期查处的16起典型案例，涉及诱导病人住院、违规套用收费项目等。
不仅在惩罚上加大力度，国家医保局还增设了举报骗保行为的奖励制度。2018年12月14日，国家医保局、财政部两部门联合印发《关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》。《通知》指出，将对符合条件的举报人予以奖励，最高数额不超过10万元。
从处罚力度，到设置举报奖励，足以看出我国对骗保、诱导入院等行为的态度。近日，国家医保局发布的《清单》，再次告诉所有人，针对违法违规行为，零容忍。
医疗机构及其人员，注意这5点！
《清单》共涉及16个项目，“医学界”把针对医疗机构及机构内人员的项目归纳为以下5点：
1.骗保，首当其冲
《清单》第一条就涉及了医疗机构骗保行为处罚，今年将会加大督查力度。
对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出进行处罚。
《社会保险法》与《基本医疗卫生与健康促进法》均有明文规定。社会保险行政部门将责令涉事者（机构）退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予涉事者（机构）行政处罚。
2.医疗机构、人员信用记录纳入全国征信平台
下面这一条与所有医疗机构、人员息息相关，一旦违规记录纳入征信系统，可能对生活各个方面产生影响。
建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。
《基本医疗卫生与健康促进法》第九十三条指出，县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。
3.公立医疗机构：督查集中采购行为
《清单》第6条、第8条的实施对象为公立医疗机构，这两条分别为——对公立医疗机构高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查；对公立医疗机构药品集中采购行为合规性的监督检查。
这两项措施的执法依据来自《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》，明确了国家医疗保障局制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品、医用耗材招标采购平台建设。
4.定点医疗机构及其人员
《清单》第7条及第11条，对定点医疗机构及其人员提出了要求。
第7条：对纳入医疗保障范围的价格违法违规行为的监督检查。这条项目的执法类别不仅有行政检查，还包括行政处罚，这意味着如果违法违规，将被定罪量刑。
《中华人民共和国价格法》第三十三条：县级以上各级人民政府价格主管部门，依法对价格活动进行监督检查，并依照本法的规定对价格违法行为实施行政处罚。
第11条：对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理。
据《基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条：县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。
5.提供药品实际购销价格、数量
《清单》第15条：药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构，应向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查。
《药品管理法》第八十六条规定，药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。
附文件原文：
参考来源：国家医疗保障局、云南省医疗保障局、山东省医疗保障局
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